Coagulatiecascade: intrinsiek, extrinsiek en gemeenschappelijk pad
De bloedstolling is een nauwkeurig geregeld systeem van enzymatische reacties dat bloedverlies beperkt bij vaatschade. De coagulatiecascade verloopt via het extrinsieke pad (tissuefactor-afhankelijk, dominante route in vivo) en het intrinsieke pad (contactactivatie), die samenkomen in het gemeenschappelijke pad dat leidt tot trombinevorming en fibrinepolymerisatie.
Kernbegrippen
- Tissuefactor (TF)
- Transmembraaneiwit dat vrijkomt bij endotheelschade; activeert factor VIIa en start het extrinsieke coagulatiepad; primaire in vivo initiator van de bloedstolling.
- Trombine (factor IIa)
- Centrale enzyme van de coagulatiecascade; klieft fibrinogeen naar fibrine; activeert trombocyten, factoren V, VIII, XI en XIII; feedback op de cascade.
- Anti-Xa activiteit
- Maat voor remming van factor Xa; laboratoriumparameter voor LMWH- en fondaparinuxmonitoring; therapeutisch: 0,5-1,0 IU/ml (tweemaal daags LMWH) of 1,0-2,0 IU/ml (eenmaal daags).
- Vitamine K-afhankelijke factoren
- Stollingsfactoren II, VII, IX, X en eiwitten C en S vereisen vitamine K voor carboxylering en activatie; VKA blokkeren carboxylering door vitamine K-epoxide-reductase-remming.
Coagulatiecascade: intrinsiek, extrinsiek en gemeenschappelijk pad
Primaire hemostase
Bij vaatschade hecht het subendotheliale collageen aan trombocyten via vWF-GPIb-binding. Trombocytenactivatie leidt tot plaatjesaggregatie en vorming van de primaire plug — snel maar instabiel. De coagulatiecascade versterkt en stabiliseert de hemostase via fibrinevorming.
Extrinsiek pad (primaire route)
Tissuefactor (TF), vrijgekomen uit beschadigd endotheel en subendotheliale cellen, bindt factor VII(a) → TF-VIIa-complex activeert factor X en IX. Dit pad is de dominante in vivo initiator van de bloedstolling. Factor Xa uit het extrinsieke pad activeert een kleine hoeveelheid trombine, die op zijn beurt factor VIII en V activeert — amplificatiestap.
Intrinsiek pad (contactactivatie)
Factor XII wordt geactiveerd door contact met negatief geladen oppervlakken (glasactivering in het laboratorium; in vivo: NETs van neutrofielen, polyfosfaten van trombocyten). XIIa → XIa → IXa; IXa + VIIIa (tenase-complex op trombocytenmembraan) → Xa. Het intrinsieke pad is verantwoordelijk voor de verlenging van het APTT bij factor VIII of IX-deficiëntie (hemofilie).
Gemeenschappelijk pad
Factor Xa + Va (prothrombinasecomplex op trombocytenmembraan) → protrombine → trombine (IIa). Trombine klieft fibrinogeen naar fibrine-monomeren → polymerisatie → factor XIIIa-gekruislinkt fibrinenet = stabiele trombus. Trombine feedback: activeert factoren V, VIII, XI en trombocyten (positieve feedback), en activeringsproteine C + S (negatieve feedback via inactivatie Va en VIIIa).
Therapeutische aanknopingspunten
- Heparine (UFH/LMWH): versterkt antitrombine III → remt trombine (factor IIa) en factor Xa
- Fondaparinux: selectieve anti-Xa via AT-III
- DOACs: directe factor Xa-remming (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) of directe trombineremming (dabigatran)
- VKA: remming van vitamine K-afhankelijke factorsynthese (II, VII, IX, X)