Ritmecontrole bij AF: strategie en middelen
Ritmecontrole streeft naar herstel en behoud van sinusritme bij atriumfibrilleren. EAST-AFNET 4 (2020) toonde dat vroege ritmecontrole bij recent gediagnosticeerd AF de cardiovasculaire uitkomsten significant verbetert. Farmacologische ritmecontrole met antiaritmicа of katheterablatie zijn de twee pijlers, met katheterablatie als superieure optie bij symptomatische patiënten.
Kernbegrippen
- Ritmecontrole
- Behandelstrategie bij AF gericht op herstel en behoud van sinusritme via cardioversie, antiaritmicа of ablatie; inclusief anticoagulatie.
- EAST-AFNET 4 (2020)
- RCT vroege ritmecontrole vs. gebruikelijke zorg bij recent AF (<1 jaar): 21% relatieve reductie van CV-sterfte, beroerte en CV-ziekenhuisopname.
- Upstream therapy
- Behandeling van AF-risicofactoren (hypertensie, obesitas, slaapapneu, diabetes) als aanvulling op antiaritmische therapie; vermindert AF-burden en recidief.
- Anticoagulatie bij ritmecontrole
- Anticoagulatie wordt niet gestopt na succesvolle cardioversie of ablatie; subclinisch AF kan asymptomatisch recidiveren; CHA₂DS₂-VASc score bepaalt indicatie.
- Pill-in-the-pocket
- Zelfgeïnitieerde cardioversie door patiënt met flecainide of propafenon bij episodisch paroxismaal AF; alleen bij geselecteerde patiënten zonder structureel hartlijden.
Ritmecontrole bij AF: indicaties, evidence en strategie
Rationale voor ritmecontrole
Sinusritme is fysiologisch superieur aan AF: beter slagvolume, gecoördineerde atrioventriculaire vulling, minder neurohormonale activering, en verminderd trombogeen milieu in het linkerhartsoor. Theoretisch zou ritmecontrole dus voordelig moeten zijn. AFFIRM (2002) toonde aanvankelijk geen voordeel — mogelijk omdat antiaritmicа bijwerkingen hadden die het voordeel neutraliseerden. EAST-AFNET 4 (2020) rehabiliteerde ritmecontrole met moderne middelen en vroege interventie.
EAST-AFNET 4 (2020)
n=2.789, AF <12 maanden, cardiovasculaire risicofactoren. Vroege ritmecontrole (antiaritmicа + ablatie indien nodig) vs. gebruikelijke zorg. Primair eindpunt (CV-sterfte, beroerte, hartfalenopname, ACS): HR 0,79 — 21% relatieve reductie. Sterkst effect bij patiënten die ook hartfalen hadden. Conclusie: start ritmecontrole vroeg bij recent gediagnosticeerd AF met comorbiditeiten.
Wanneer ritmecontrole kiezen
- Symptomatisch paroxysmaal of persisterend AF dat inadequaat wordt gecontroleerd met frequentiecontrole.
- Recent gediagnosticeerd AF (<12 maanden) met cardiovasculaire comorbiditeiten (EAST-AFNET 4 indicatie).
- Vermoeden tachycardiomyopathie.
- Jonge, actieve patiënten die sinusritme wensen.
- HFrEF + AF: katheterablatie superieur (CASTLE-AF).
Anticoagulatie continueren bij ritmecontrole
Anticoagulatie wordt NIET gestopt na succesvolle cardioversie of ablatie. Reden: (1) atriale stunning na cardioversie — tromberisico tot 4 weken; (2) asymptomatisch AF-recidief is frequent en wordt gemist zonder monitoring; (3) CHA₂DS₂-VASc score ≥2 impliceert anticoagulatiebehoefte ongeacht ritme.