Angina met niet-obstructieve coronairen (ANOCA/INOCA)
Bij 20-30% van de patiënten die coronairangiografie ondergaan wegens angineuze klachten worden geen significante obstructieve letsels gevonden. Dit spectrum van aandoeningen — ANOCA (Angina with Non-Obstructive Coronary Arteries) of INOCA (Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) — heeft een reële prognose en vereist een specifieke diagnostische en therapeutische aanpak gericht op coronairspasme en microvasculaire disfunctie.
Kernbegrippen
- ANOCA/INOCA
- Angina/ischemie met niet-obstructieve coronairen: klachten en/of objectieve ischemie bij afwezigheid van ≥50% epicardiale coronairstenose.
- Coronaire microvasculaire disfunctie (CMD)
- Disfunctionele regulatie van kleine coronairarteriolen; verminderde coronaire flowreserve (<2,5 op PET of invasieve meting); leidt tot angina ondanks normale epicardiale arteriën.
- Coronaire vasospasme
- Focale of diffuse vasoconstrictie van epicardiale coronairen; Prinzmetal-angina bij rust; uitgelokt door acetylcholineprovocatietest; behandeld met calciumantagonisten en nitraten.
- Coronaire flowreserve (CFR)
- Ratio van maximale en basale coronaire bloedstroom; CFR <2,0-2,5 duidt op microvasculaire disfunctie.
Angina met niet-obstructieve coronairen (ANOCA/INOCA): diagnostiek en behandeling
Prevalentie en klinische context
Vrouwen zijn vaker aangedaan dan mannen. ANOCA is geassocieerd met een niet-benigne prognose: 5-jaars MACE-risico circa 15%, verhoogd risico op hartfalen, AF en psychologische co-morbiditeit. Klachten zijn soms debiliterend en worden vaak niet adequaat behandeld vanwege het ontbreken van een zichtbare stenose.
Diagnostisch traject na negatieve angiografie
Aanbevolen is functioneel invasief onderzoek tijdens de angiografie of op aparte sessie:
- Coronaire flowreserve (CFR) en microvasculaire weerstand (IMR, HMR) met druk-/flowvoerdraad
- Acetylcholineprovocatietest voor vasospasme (focaal of diffuus) en microvasculaire spasme
- CFR <2,0: microvasculaire disfunctie; IMR >25: microvasculaire obstructie
PET-myocardperfusie kan ook niet-invasief MFR meten (MFR <2,0 = CMD).
Behandeling
Coronairspasme: calciumantagonisten (eerste keuze, hoge doses; diltiazem of verapamil voor non-DHP; nifedipine of amlodipine), nitraten profylactisch. Bètablokkers kunnen vasospasme verergeren en zijn in principe gecontra-indiceerd bij puur spasme-gerelateerde angina. Stoppen met roken is essentieel.
Microvasculaire disfunctie: bètablokkers verminderen zuurstofvraag; ACE-remmers verbeteren endotheelaandoeningen; statines hebben een vaatprotectief effect; ranolazine en ivabradine zijn aanvullende opties. Onderhoudstraining verbetert coronaire endotheelfunctie.
Psychologische component: ANOCA/INOCA-patiënten hebben verhoogde angst en ziektegerichte gedragingen; cognitieve gedragstherapie toont voordeel in pijnbeleving en kwaliteit van leven.