Fractional Flow Reserve (FFR) en iFR: functionele beoordeling stenose
Fractional Flow Reserve (FFR) en instantaneous wave-Free Ratio (iFR) zijn drukgeleidedediagnostische technieken die de hemodynamische significantie van een coronairstenose meten, los van angiografische stenosegradatie. FFR ≤0,80 indiceert functioneel significante ischemie en is een sterke indicatie voor revascularisatie. Routine-FFR-geleide PCI reduceert onnodige stentplaatsingen en verbetert de uitkomst.
Kernbegrippen
- FFR (Fractional Flow Reserve)
- Ratio van distale coronairdruk (Pd) en aortadruk (Pa) onder maximale hyperemie door adenosine; normaal 1,0; grenswaarde 0,80.
- iFR (instantaneous wave-Free Ratio)
- Drukratio gemeten tijdens diastolische rustfase (wave-free period) zonder adenosine; grenswaarde 0,89; non-inferior aan FFR in DEFINE-FLAIR en iFR-SWEDEHEART trials.
- Drukvoerdraad
- Gespecialiseerde 0,014 inch guidewire met druksensor distaal van de stenose voor FFR/iFR-meting; tevens te gebruiken als interventie-guidewire bij PCI.
- Grey zone (FFR 0,75-0,80)
- Grensgebied waarbij klinische context (ischemiesymptomen, uitgebreidheid stenose) meeweegt in revascularisatiebeslissing.
Rationale
Coronaire angiografie visualiseert lumen maar geeft onvoldoende informatie over hemodynamische impact van een stenose. Studies tonen aan dat angiografische stenosegradatie (>50% of >70%) slecht correleert met functionele significantie. De FAME-trial (2009) toonde aan dat FFR-geleide PCI (alleen stenosen FFR ≤0,80 behandelen) superieur was aan angiografie-geleide PCI wat betreft MACE op 1 jaar met minder stentplaatsingen. FAME-2 bevestigde voordeel van PCI over medicamenteuze therapie alleen bij FFR ≤0,80.
FFR-procedure
Na standaard coronairangiografie wordt de drukvoerdraad opgevoerd voorbij de stenose. Na equalisatie van Pa en Pd (1:1 proximaal van de stenose) wordt adenosine gegeven (IV of IC) voor maximale hyperemie. De ratio Pd/Pa onder hyperemie geeft de FFR. Waarden: >0,80 = niet-significant (medicamenteus beleid); ≤0,80 = significant (overweeg PCI); 0,75-0,80 = grey zone.
iFR als adenosine-vrij alternatief
iFR meet de drukratio in de wave-free periode (vroeg-diastolisch) waarbij minimale microcirculatoire weerstand bestaat van nature, zonder adenosinebehoefte. Grenswaarde ≤0,89. De DEFINE-FLAIR en iFR-SWEDEHEART trials (2017, NEJM) toonden non-inferioriteit van iFR ten opzichte van FFR voor klinische uitkomsten bij 1 jaar. Voordeel: sneller, geen bijwerkingen van adenosine (flush, dyspneu, AV-blok).
Toepassingen
- Multi-vatsziekte: FFR/iFR van elke stenose afzonderlijk voor selectieve PCI-planning (FAME-studie)
- Intermediaire stenosen (40-70%) op angiografie: routine functionele beoordeling aanbevolen
- Post-PCI FFR: FFR <0,90 na PCI associeert met slechtere uitkomst (stent underexpansion, dissectie)
- Linker hoofdstam: FFR <0,80 van de linker hoofdstam rechtvaardigt revascularisatie