Fractional Flow Reserve (FFR) en iFR: functionele beoordeling stenose
Fractional Flow Reserve (FFR) en instantaneous wave-Free Ratio (iFR) zijn drukgeleidedediagnostische technieken die de hemodynamische significantie van een coronairstenose meten, los van angiografische stenosegradatie. FFR ≤0,80 indiceert functioneel significante ischemie en is een sterke indicatie voor revascularisatie. Routine-FFR-geleide PCI reduceert onnodige stentplaatsingen en verbetert de uitkomst.
Kernbegrippen
- FFR (Fractional Flow Reserve)
- Ratio van distale coronairdruk (Pd) en aortadruk (Pa) onder maximale hyperemie door adenosine; normaal 1,0; grenswaarde 0,80.
- iFR (instantaneous wave-Free Ratio)
- Drukratio gemeten tijdens diastolische rustfase (wave-free period) zonder adenosine; grenswaarde 0,89; non-inferior aan FFR in DEFINE-FLAIR en iFR-SWEDEHEART trials.
- Drukvoerdraad
- Gespecialiseerde 0,014 inch guidewire met druksensor distaal van de stenose voor FFR/iFR-meting; tevens te gebruiken als interventie-guidewire bij PCI.
- Grey zone (FFR 0,75-0,80)
- Grensgebied waarbij klinische context (ischemiesymptomen, uitgebreidheid stenose) meeweegt in revascularisatiebeslissing.
FFR en iFR: functionele beoordeling van coronairstenosen
Rationale
Coronaire angiografie visualiseert lumen maar geeft onvoldoende informatie over hemodynamische impact van een stenose. Studies tonen aan dat angiografische stenosegradatie (>50% of >70%) slecht correleert met functionele significantie. De FAME-trial (2009) toonde aan dat FFR-geleide PCI (alleen stenosen FFR ≤0,80 behandelen) superieur was aan angiografie-geleide PCI wat betreft MACE op 1 jaar met minder stentplaatsingen. FAME-2 bevestigde voordeel van PCI over medicamenteuze therapie alleen bij FFR ≤0,80.
FFR-procedure
Na standaard coronairangiografie wordt de drukvoerdraad opgevoerd voorbij de stenose. Na equalisatie van Pa en Pd (1:1 proximaal van de stenose) wordt adenosine gegeven (IV of IC) voor maximale hyperemie. De ratio Pd/Pa onder hyperemie geeft de FFR. Waarden: >0,80 = niet-significant (medicamenteus beleid); ≤0,80 = significant (overweeg PCI); 0,75-0,80 = grey zone.
iFR als adenosine-vrij alternatief
iFR meet de drukratio in de wave-free periode (vroeg-diastolisch) waarbij minimale microcirculatoire weerstand bestaat van nature, zonder adenosinebehoefte. Grenswaarde ≤0,89. De DEFINE-FLAIR en iFR-SWEDEHEART trials (2017, NEJM) toonden non-inferioriteit van iFR ten opzichte van FFR voor klinische uitkomsten bij 1 jaar. Voordeel: sneller, geen bijwerkingen van adenosine (flush, dyspneu, AV-blok).
Toepassingen
- Multi-vatsziekte: FFR/iFR van elke stenose afzonderlijk voor selectieve PCI-planning (FAME-studie)
- Intermediaire stenosen (40-70%) op angiografie: routine functionele beoordeling aanbevolen
- Post-PCI FFR: FFR <0,90 na PCI associeert met slechtere uitkomst (stent underexpansion, dissectie)
- Linker hoofdstam: FFR <0,80 van de linker hoofdstam rechtvaardigt revascularisatie