PCI versus CABG: multidisciplinaire besluitvorming
Bij complexe coronairziekte (multi-vatsziekte, linker hoofdstamziekte) is de keuze tussen PCI en CABG een van de meest belangrijke beslissingen in de cardiologie. Deze keuze wordt gestuurd door anatomische complexiteit (SYNTAX-score), comorbiditeit, patiëntenvoorkeur en beschikbare expertise, en vereist hartteamoverleg conform ESC CCS-richtlijn 2024.
Kernbegrippen
- Hartteam (Heart Team)
- Multidisciplinair overleg met interventiecardioloog, cardiothoracaalchirurg en klinisch cardioloog voor revascularisatiebeslissing bij complexe coronairziekte; verplicht bij ESC klasse I aanbeveling.
- SYNTAX II-score
- Uitgebreide versie van SYNTAX die naast anatomie ook klinische variabelen (leeftijd, geslacht, LVEF, creatinineklaring, COPD, perifere vaatziekte) meeneemt.
- Ischemia-trial
- Grote RCT (2020) die aantoonde dat bij stabiele angina met matige tot ernstige ischemie PCI geen morbiditeits- of mortaliteitsvoordeel geeft boven optimale medicamenteuze therapie.
- Incomplete revascularisatie
- Achterblijvende, niet-behandelde significante stenosen na revascularisatie; geassocieerd met slechtere uitkomst; CABG bereikt vaker complete revascularisatie dan PCI.
PCI versus CABG: evidence, SYNTAX-score en hartteambeslissing
Leidende principes
Revascularisatie heeft twee doelen: prognostisch (reductie mortaliteit, AMI) en symptomatisch (anginaverlichting). Prognostisch voordeel van revascularisatie is aangetoond bij linker hoofdstamziekte, driektaksziekte met verminderde LV-functie en uitgebreide ischemie. Bij stabiele angina met goede LV-functie en matige ischemie is prognostisch voordeel ten opzichte van optimale medicamenteuze therapie niet aangetoond (ISCHEMIA-trial).
SYNTAX-score als beslishulp
De SYNTAX-score kwantificeert coronaire complexiteit (0-100+) op basis van locatie, ernst, lengte en complexiteit van stenosen. Beslisschema:
- SYNTAX ≤22: PCI en CABG vergelijkbare uitkomsten; patiëntenvoorkeur bepaalt
- SYNTAX 23-32 (intermediair): hartteambeslissing; voordeel CABG bij diabetes
- SYNTAX >32: CABG significant superieur in MACE op 5 en 10 jaar
Linker hoofdstamziekte
EXCEL-trial (2019): PCI vs. CABG bij linker hoofdstam met SYNTAX ≤32 — vergelijkbare mortaliteit op 5 jaar maar meer herinterventies bij PCI. NOBLE-trial: CABG beter dan PCI bij niet-geselecteerde linker hoofdstam. ESC aanbeveling: beide behandelingen acceptabel bij SYNTAX ≤22; voorkeur CABG bij SYNTAX 23-32; CABG sterk voorkeur bij SYNTAX >32.
Rol van het hartteam
Bij alle patiënten met driektaksziekte of linker hoofdstamziekte is hartteamoverleg verplicht (ESC klasse I). Het hartteam bespreekt anatomische haalbaarheid van PCI, chirurgisch risico (EuroSCORE II), comorbiditeit (COPD, cerebrovasculair lijden), patiëntenwensen en verwachte levensstijlherstel. Patiënteninformatie over voor- en nadelen van beide opties is essentieel voor geïnformeerde besluitvorming.