SGLT2-remmers: farmacologie, indicaties en genitale infecties
Natriumglucose-cotransporter 2 (SGLT2)-remmers blokkeren de glucose- en natriumreabsorptie in het proximale nefron, wat leidt tot glucosurie en osmotische diurese. Buiten hun glucoseverlagende werking hebben ze directe cardiorenale effecten via preloadreductie, sympathicusdemping en mogelijk energiemetabole veranderingen in het myocard. Genitale schimmelinfecties zijn de meest frequente bijwerking.
Kernbegrippen
- SGLT2
- Natriumglucose-cotransporter 2 in de proximale tubulus; verantwoordelijk voor ~90% van de renale glucosereabsorptie.
- Glucosurie
- Glucose-uitscheiding in de urine door SGLT2-remming; ook bij normoglykemie actief als mechanisme.
- Ketoacidose
- Zeldzame maar ernstige bijwerking; euglykemische presentatie bij perioperatieve setting of koolhydraatarme diëten.
- Empagliflozine
- SGLT2-remmer met bewezen mortaliteitsreductie bij type 2 diabetes en HVZ in EMPA-REG OUTCOME (HR 0,62 voor CV-sterfte).
- Dapagliflozine
- SGLT2-remmer goedgekeurd voor hartfalen (HFrEF én HFpEF), chronische nierziekte en type 2 diabetes.
Farmacologie van SGLT2-remmers
Werkingsmechanisme
SGLT2-remmers binden reversibel aan de SGLT2-transporter in het proximale convoluut nefron. Normaal reabsorbeert de nier circa 180 g glucose per dag; SGLT2-remming verlaagt de renale drempelwaarde voor glucose van ~180 naar ~50 mg/dl, wat resulteert in 50-80 g glucosurie per dag. Hierdoor daalt het bloedglucose (HbA1c-daling ~0,5-1,0%), maar ook het lichaamsgewicht (1-3 kg) en de bloeddruk (systolisch 3-5 mmHg).
Cardiorenale mechanismen
De cardiorenale bescherming is niet volledig verklaard door glucoseregulatie. Voorgestelde mechanismen omvatten:
- Osmotische diurese en natriurese → preloadreductie → verminderde intracardiale vuldruk
- Gewichtsverlies en visceraal vet → verbetering insulinegevoeligheid
- Verlaging van RAAS- en sympathicusactiviteit
- Vermindering van glomerulair capillairedruk via tubuloglomerulaire feedback (afferente arteriole vasoconstrictie)
- Mogelijk metabole switch in myocard van glucose naar ketonen (efficiënter substraat bij hartfalen)
Indicaties (2024)
- Diabetes mellitus type 2 met of zonder manifeste HVZ (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine)
- Hartfalen met gereduceerde EF (HFrEF) — eerste keuze ongeacht diabetes (dapagliflozine, empagliflozine)
- Hartfalen met bewaarde EF (HFpEF) — dapagliflozine en empagliflozine tonen NTproBNP-reductie en minder HF-hospitalisaties
- Chronische nierziekte (eGFR ≥20 ml/min): dapagliflozine vertraagt progressie (DAPA-CKD)
Bijwerkingen en contra-indicaties
- Genitale schimmelinfecties: 5-10% van vrouwen, 2-4% van mannen; glucosurie bevordert candida-groei; advies: genitale hygiëne, bij recidief behandelen
- Urineweginfecties: licht verhoogd risico; waarschuw patient
- Euglykemische ketoacidose: zeldzaam; staak 3-4 dagen preoperatief; bij koolhydraatarme diëten of vasten extra risico
- Amputatierisico: verhoogd met canagliflozine (CANVAS-trial); minder duidelijk bij empagliflozine/dapagliflozine
- Volumedepletie: bij combinatie met lisdiuretica; monitor nierfunctie en bloeddruk bij start
Praktische dosering
Empagliflozine 10 mg/dag (25 mg bij onvoldoende effect), dapagliflozine 10 mg/dag, canagliflozine 100-300 mg/dag. Niet starten bij eGFR <20 ml/min (dapagliflozine nierziekte-indicatie eGFR ≥25). Glucose-effect neemt af bij eGFR <45, maar cardiorenale bescherming blijft behouden.