ACE-remmers bij hypertensie
ACE-remmers (angiotensine-converterend-enzym-remmers) zijn eerstelijnsantihypertensiva die naast bloeddrukdaling aanvullende orgaanprotectieve effecten bieden bij hartfalen, na myocardinfarct en bij diabetische nefropathie. Ze zijn gecontra-indiceerd in de zwangerschap en bij bilateraal nierslagaderlijden.
Kernbegrippen
- ACE (angiotensine-converterend enzym)
- Enzym dat angiotensine I omzet in angiotensine II; ook betrokken bij afbraak van bradykinine.
- Bradykinine-ophoging
- ACE-remmers verhinderen afbraak van bradykinine, wat bijdraagt aan vasodilatatie maar ook prikkelhoest veroorzaakt.
- Hyperkaliëmie
- Verhoogd kalium door verminderd aldosteron; risico vergroot bij CKD, kaliumsparende diuretica en hoge doseringen.
- Eerste-dosis-hypotensie
- Acute bloeddrukdaling na eerste gift, met name bij volumedepletie of hoog-reninetoestanden.
- Angio-oedeem
- Zeldzame maar ernstige complicatie (0,1–0,5%): zwelling van lippen, tong, keel; stop ACE-remmer direct en geef geen ARB.
Farmacologie, indicaties en praktisch gebruik van ACE-remmers
Werkingsmechanisme
ACE-remmers blokkeren het angiotensine-converterend enzym, waardoor angiotensine II-productie daalt. Dit leidt tot vasodilatatie (vermindering aldosteron, directe vasculaire relaxatie) en reductie van sympathische activatie. Bijkomend effect: remming van bradykinine-afbraak, wat bijdraagt aan vasodilatatie maar ook prikkelhoest veroorzaakt (bij 5–20%).
Indicaties
- Hypertensie (eerste keus bij: hartfalen, post-MI, diabetische nefropathie, proteïnurie)
- Hartfalen met verminderde ejectie (HFrEF) — mortaliteitsreductie bewezen (CONSENSUS, SOLVD)
- Na myocardinfarct — remodellering beperken
- Diabetische nefropathie — renoprotectie onafhankelijk van bloeddrukeffect
Middelen en dosering
- Ramipril: 2,5–10 mg 1dd; gunstige evidence base (HOPE-studie)
- Perindopril: 4–8 mg 1dd; stabiel cardiovasculair risico (EUROPA-studie)
- Enalapril: 5–20 mg 1–2dd; klassiek middel bij hartfalen
- Lisinopril: 5–40 mg 1dd; renaal uitgescheiden, aandacht bij eGFR <30
Contra-indicaties en bijwerkingen
- Absoluut: zwangerschap, bilateraal nierslagaderlijden, angio-oedeem in voorgeschiedenis
- Relatief: ernstige nierinsufficiëntie (eGFR <30), hyperkaliëmie (kalium >5,5 mmol/L)
- Bijwerkingen: prikkelhoest (5–20%), hyperkaliëmie, acute nierinsufficiëntie bij volumedepletie, angio-oedeem
Praktisch
Controleer nierfunctie en kalium 1–2 weken na start en na dosisverhoging. Een stijging van creatinine tot 30% boven uitgangswaarde is acceptabel en verwacht; bij >50% stijging of eGFR-daling <30 heroverwegen. Combineer niet met ARB (ONTARGET: meer bijwerkingen, geen extra voordeel).