Combinatietherapie bij hypertensie: stappenplan
Meer dan 70% van de hypertensiepatiënten heeft twee of meer antihypertensiva nodig om het bloeddrukdoel te bereiken. ESC 2024 beveelt initiële dubbeltherapie aan bij de meeste patiënten, bij voorkeur als single-pill combinatie (SPC), om de therapietrouw te verbeteren en sneller de streefwaarde te bereiken.
Kernbegrippen
- Single-pill combinatie (SPC)
- Vaste dosiscombinatie van twee of drie antihypertensiva in één tablet; verbetert therapietrouw significant.
- Synergistische combinatie
- Combinaties waarbij compensatoire mechanismen van het ene middel worden tegengegaan door het andere (bijv. RAAS + diureticum).
- ACCOMPLISH-trial
- RCT: benazepril + amlodipine superieur aan benazepril + HCT voor cardiovasculaire eindpunten; onderbouwt RAAS + CA als preferente combinatie.
- Polypil
- Combinatietablet met antihypertensivum + statine (± aspirine); gunstige data voor therapietrouw in lage-inkomenslanden.
- Titulatiestrategie
- Sequentieel verhogen van doseringen of toevoegen van middelen totdat de streefwaarde bereikt is.
Driestapsstrategie voor combinatietherapie bij hypertensie
Stap 1: Dubbeltherapie als startbehandeling
ESC 2024 beveelt initiële dubbeltherapie aan bij de meeste patiënten met hypertensie graad 1–2 (stap 1 bij graad 1 met laag risico kan monotherapie zijn). Voorkeurscombinaties zijn:
- RAAS-blokker (ACE-remmer of ARB) + calciumantagonist (eerste keus op basis van ACCOMPLISH, ASCOT)
- RAAS-blokker + thiazide-achtig diureticum (alternatief, met name bij waterretentie)
- Geen combinatie van ACE-remmer + ARB (ONTARGET: meer bijwerkingen, geen voordeel)
Stap 2: Drievoudige therapie
Bij onvoldoende respons op dubbeltherapie: voeg het derde middel toe. Voorkeursdrievoud:
- ACE-remmer of ARB + calciumantagonist + thiazide-achtig diureticum
- Beschikbaar als SPC (bijv. perindopril/amlodipine/indapamide)
Stap 3: Vierde middel bij resistente hypertensie
Na adequate drievoudige therapie en uitsluiting van pseudo-resistentie: voeg spironolacton 25–50 mg toe (PATHWAY-2). Alternatieven: bètablokker, alfa-blokker, moxonidine.
Single-pill combinaties: waarom?
Therapietrouw bij hypertensie bedraagt gemiddeld 50–70% na één jaar. SPC's reduceren het aantal tabletten, vereenvoudigen het schema en verbeteren de persistentie met 20–30%. ESC 2024 geeft een klasse I aanbeveling voor SPC-strategie bij de meeste patiënten.
Niet-aanbevolen combinaties
- ACE-remmer + ARB (dubbele RAAS-blokkade)
- Bètablokker + diltiazem of verapamil (bradycardie/hartblok)
- Twee diuretica van dezelfde klasse (geen voordeel, meer elektrolietstoornis)