Resistente hypertensie: definitie en aanpak
Resistente hypertensie is gedefinieerd als een bloeddruk die boven de streefwaarde blijft ondanks het gebruik van drie antihypertensiva in adequate doseringen, waaronder een diureticum. Pseudo-resistentie door slechte therapietrouw of witte-jashypertensie moet eerst worden uitgesloten. De prevalentie bedraagt 10–15% van alle hypertensiepatiënten.
Kernbegrippen
- Resistente hypertensie
- Ongecontroleerde bloeddruk ondanks drie antihypertensiva (inclusief diureticum) in optimale doseringen.
- Pseudo-resistentie
- Schijnbaar ongecontroleerde bloeddruk door slechte therapietrouw, witte-jashypertensie of onvoldoende dosering.
- Secundaire hypertensie
- Hypertensie met een identificeerbare oorzaak (bijniertumor, nierslagaderstenose, slaapapneu).
- Hyperaldosteronisme
- Overproductie van aldosteron door de bijnier; meest voorkomende secundaire oorzaak van resistente hypertensie.
- Renale denervatie
- Cathetergebaseerde procedure waarbij sympatische zenuwen rondom de nierslagaders worden geableerd.
Definitie en prevalentie
Resistente hypertensie wordt gedefinieerd als een systolische bloeddruk ≥140 mmHg (of diastolisch ≥90 mmHg) ondanks optimale therapie met minimaal drie antihypertensiva in maximaal verdraagde doseringen, inclusief een diureticum. Bij 10–15% van alle hypertensiepatiënten wordt resistente hypertensie vastgesteld, maar bij veel van hen betreft het pseudo-resistentie.
Pseudo-resistentie uitsluiten
- Therapieontrouw: Gebruik ABPM en/of plasmaconcentratiemeting om therapietrouw objectief te beoordelen.
- Witte-jashypertensie: Controleer met 24-uurs ambulante meting of thuismeting.
- Onvoldoende dosering: Zijn de middelen in maximale of optimale dosis voorgeschreven?
- Bloeddrukmeetfouten: Manchetmaat, houding, gespannen arm.
Secundaire oorzaken
Wanneer pseudo-resistentie is uitgesloten, is een gestructureerd onderzoek naar secundaire hypertensie aangewezen:
- Primair hyperaldosteronisme (meest frequent): aldosteron/renine-ratio als screeningstest.
- Renovasculaire hypertensie: duplexonderzoek nierslagaders.
- Feochromocytoom: 24-uurs urine metanefrines.
- Obstructief slaapapneusyndroom: polysomnografie.
- Cushing-syndroom: cortisoldagspiegel of dexamethason-suppressietest.
Medicamenteuze intensivering
Na uitsluiting van pseudo-resistentie en secundaire oorzaken wordt een vierde middel toegevoegd. De ESC 2024 richtlijn beveelt spironolacton (25–50 mg/dag) als vierde keuze aan, gezien bewijs uit de PATHWAY-2 trial. Alternatief zijn bètablokkers, alfa-blokkers of centraal werkende middelen (moxonidine).
Interventionele opties
Renale denervatie (RDN) is bij geselecteerde patiënten met echte resistente hypertensie effectief gebleken in sham-gecontroleerde trials (SPYRAL HTN-ON MED). Het blijft een aanvullende optie voor patiënten die niet voldoende reageren op medicatie of ernstige bijwerkingen hebben.