Spironolacton bij resistente hypertensie
Spironolacton, een mineralocorticoïd-antagonist, is bij resistente hypertensie het meest effectieve vierde antihypertensivum, zoals aangetoond in de PATHWAY-2 trial. Het blokkeert de aldosteronreceptor en vermindert natriumretentie. Bijwerkingen omvatten hyperkaliëmie, gynaecomastie en menstruatiestoornissen; eplerenon is een meer selectief alternatief.
Kernbegrippen
- Mineralocorticoïd-antagonist (MRA)
- Klasse geneesmiddelen die de aldosteronreceptor blokkeren; verminderen natriumretentie en kaliumexcretie.
- PATHWAY-2 trial
- Dubbelblinde crossover-RCT (n=314): spironolacton was effectiever dan placebo, doxazosine en bisoprolol als vierde antihypertensivum bij resistente hypertensie.
- Eplerenon
- Selectieve MRA zonder androgene en progestagene bijwerkingen; duurder, hogere dosis nodig dan spironolacton.
- Finerenon
- Niet-steroidale MRA; primair onderzocht bij CKD met diabetes (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD); geen primaire hypertensie-indicatie.
- Gynaecomastie
- Borstkliervorming bij mannen door antiandrogeen effect van spironolacton; reden voor overstap naar eplerenon.
Bewijs: PATHWAY-2
De PATHWAY-2 trial (Williams et al., Lancet 2015) randomiseerde 314 patiënten met resistente hypertensie (ongecontroleerd op ACE-remmer of ARB + calciumantagonist + thiazide) naar spironolacton 25–50 mg/dag versus doxazosine, bisoprolol of placebo in een crossover design. Spironolacton verlaagde de thuissystolische bloeddruk gemiddeld 8,7 mmHg meer dan placebo — significant beter dan de andere alternatieven. Dit bevestigde de hypothese dat sodium-volume-overload (subklinisch hyperaldosteronisme) de meest voorkomende oorzaak is van resistente hypertensie.
Werkingsmechanisme
Spironolacton blokkeert competitief de mineralocorticoïd-receptor, waardoor aldosteron zijn natriumretinerende en kaliumexcreterende effecten niet kan uitoefenen. Dit leidt tot volumedaling en daarmee bloeddrukdaling. Bijkomend voordeel is remming van myocardiale fibrose bij hartfalen.
Dosering
- Start 25 mg 1dd; ophoging naar 50 mg 1dd na 4 weken bij onvoldoende effect
- Controleer kalium en creatinine 4 weken na start en na dosisverhoging
- Voorzichtigheid bij eGFR <45 mL/min/1,73m²; stop bij eGFR <30
Bijwerkingen en alternatieven
- Hyperkaliëmie: Voornaamste veiligheidsrisico; combinatie met ACE-remmer/ARB verhoogt risico
- Gynaecomastie/mastalgie bij mannen: Overweeg eplerenon 50–100 mg/dag (selectievere MRA)
- Menstruatiestoornissen bij vrouwen: Anti-androgeen effect
- Nierfunctiestoornis: Mild creatinine-stijging verwacht; stop bij >30% stijging