Aortastenose: van milde stenose tot ernstige kleppathologie
Aortastenose (AS) is een progressieve obstructie van de linkerventrikeluitstroombaan door verdikking en verkalking van de aortaklepbladen. Het is de meest voorkomende klepafwijking bij ouderen en de primaire indicatie voor hartklepvervanging wereldwijd. De klassieke triade van symptomen — angina, syncopé en hartfalen — markeert een keerpunt in de prognose.
Kernbegrippen
- Ernstige aortastenose
- AVA <1,0 cm² (of ≤0,6 cm²/m² geïndexeerd), gemiddelde gradiënt ≥40 mmHg, Vmax ≥4 m/s; behandelingsgrens voor interventie bij symptomen.
- Low-flow, low-gradient AS
- Ernstige AS met AVA <1,0 cm² maar gemiddelde gradiënt <40 mmHg door lage slagvolume (EF verminderd of paradoxal low-flow); vereist dobutaminestressecho of CT-calciumscore.
- Aortaklepoppervlak (AVA)
- Echocardiografisch berekend oppervlak van de aortaklep via continuïteitsvergelijking; normaal >2,0 cm²; ernstige AS bij <1,0 cm².
- Tricuspide versus bicuspide aortaklep
- Bicuspide aortaklep (1-2% prevalentie) leidt tot eerder verkalking en AS op jongere leeftijd; geassocieerd met aorta-ascendensdilatatie.
Aortastenose: van milde stenose tot indicatie voor interventie
Epidemiologie en pathofysiologie
AS treft circa 3% van de bevolking boven 75 jaar. Risicofactoren zijn vergelijkbaar met atherosclerose: leeftijd, mannelijk geslacht, roken, hypertensie, hypercholesterolemie. Pathofysiologie: progressieve calcificatie van de klepbladen veroorzaakt rigiditeit en obstructie. Drukoverbelasting van het linker ventrikel leidt tot concentrische hypertrofie — een adaptatiemechanisme dat uiteindelijk fibrose, diastolische dysfunctie en verlies van compensatoir vermogen veroorzaakt.
Klinische presentatie
AS is lang asymptomatisch. De klassieke drie symptomen treden op bij ernstige obstructie:
- Angina: subendocardiale ischemie door verhoogde zuurstofvraag van hypertrofisch myocard
- Syncopé: inadequate cardiac output bij inspanning, ventriculaire aritmie
- Hartfalen: decompensatie van de linkerventrikel; indicatie voor urgente interventie
Na symptoomonset: mediane overleving 2-3 jaar zonder behandeling.
Echocardiografische ernst
Doppler-echocardiografie is de hoeksteen van diagnostiek. Ernstige AS: AVA <1,0 cm², Vmax ≥4 m/s, gemiddelde gradiënt ≥40 mmHg. Bij twijfel of lage-flow situatie: CT-calciumscore (aortaklepkalk >2000 AU bij mannen / >1200 AU bij vrouwen bevestigt ernstige AS), dobutaminestressecho of hartcatheterisatie.
Indicaties voor interventie
ESC kleplijden 2021: interventie bij:
- Ernstige AS met symptomen (klasse I)
- Ernstige AS met LVEF <50% (ook asymptomatisch, klasse I)
- Ernstige AS bij geplande hartchirurgie (klasse I)
- Ernstige asymptomatische AS met snel progressieve gradiëntstijging, hoog kalkscore, positieve stresstest (klasse IIa)