Chirurgische klepvervanging: indicaties en timing
Chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) en mitralisklep-interventie (reparatie of vervanging) blijven de hoeksteen van klepchirurgie, met name bij jonge patiënten met lage chirurgische risico's, complexe anatomie of gecombineerde klepafwijkingen. Mitralisreparatie heeft de voorkeur boven vervanging bij degeneratieve MR in ervaren centra.
Kernbegrippen
- SAVR (surgical aortic valve replacement)
- Open-hartchirurgische vervanging van de aortaklep; gouden standaard bij jonge patiënten en complexe anatomie; peri-operatieve mortaliteit 1-3% electief.
- Mitralisreparatie
- Reconstructie van de mitralisklep (annuloplastiek, chordaevervanging, klapreconstructie) bij degeneratieve MR; superieur aan vervanging voor overleving en LV-functiepreservatie.
- Minimaal-invasieve klepchirurgie
- Klepoperatie via kleine rechter thoracotomie (mini-thoracotomie) of sternotomie; vergelijkbare resultaten met kortere hersteltijd; vereist ervaren centrum.
- Ross-procedure
- Vervanging van de aortaklep door de eigen pulmonalisklep (auto-graft) met plaatsing van homograft in pulmonalispositie; optie voor jonge patiënten die anticoagulatie willen vermijden.
Chirurgische klepvervanging: indicaties, techniek en keuze prothese
SAVR: indicaties en techniek
SAVR wordt uitgevoerd via mediane sternotomie met hartlongmachine en cardioplegische hartstilstand. De verkalkte natiefklep wordt gereseceerd en een prothese geplaatst in de aortakleppositie. Gelijktijdig kunnen andere procedures worden verricht: CABG, andere klepchirurgie, aorta-ascendensvervanger. Perioperatieve mortaliteit electief SAVR: 1-3%; verhoogd bij LVEF <30%, hoog EuroSCORE, urgentiechirurgie.
Mitralisreparatie versus vervanging
Reparatie heeft duidelijke voorkeur bij degeneratieve MR (met name myxomateuze pathologie, prolapssyndroom). Voordelen reparatie: behoud eigen klepstructuur, betere LV-functiepreservatie, geen anticoagulatie, langere overleving. Reparatiemogelijkheid hangt af van klepanatomie en chirurgische expertise. Vervangingsindicaties: reumatisch kleplijden met uitgebreide verkalking, endocarditisverwoesting, misslukte reparatie. Bij vervanging: dezelfde biologisch-versus-mechanisch-overwegingen als bij SAVR.
Tijdstip en indicaties conform ESC 2021
Aortaklepchirurgie: ernstige symptomatische AS of AR; LVEF <50% bij asymptomatische AS; LVESD >50 mm bij asymptomatische AR. Mitralisreparatie: LVEF <60% of LVESD ≥40 mm bij primaire MR; of nieuwe AF, pulmonale hypertensie bij symptomatische ernstige MR. Vroegtijdige chirurgie bij hoogvolumige mitralisreparatiecentra (>50 reparaties/jaar) ook bij normaal LVEF als hoge reparatiesuccesverwachting.
Aorta-ascendenschirurgie gecombineerd
Bij aortastenose gecombineerd met aorta-ascendensaneurysma (>45 mm bij bicuspide klep, >55 mm bij tricuspide klep) wordt gelijktijdige aortavervanging aanbevolen. Bentall-procedure: gecombineerde aortaklep- en aorta-ascendensvervanging.