Familiaire hypercholesterolemie (FH): diagnose en behandeling
Familiaire hypercholesterolemie (FH) is een autosomaal dominante aandoening met ernstige LDL-verhoging (doorgaans >5 mmol/L) door mutaties in het LDLR-, APOB- of PCSK9-gen. FH treft 1:200–500 personen maar blijft sterk onderdiagnosticeerd. Vroege diagnose en behandeling zijn essentieel om het risico op voortijdig coronairlijden te reduceren.
Kernbegrippen
- Heterozygote FH (HeFH)
- Eén gemuteerd LDLR-allel; LDL doorgaans 5–10 mmol/L; prevalentie 1:200–500; 50% coronairziekte voor 60e jaar zonder behandeling.
- Homozygote FH (HoFH)
- Twee gemuteerde LDLR-allelen; LDL >13 mmol/L; extreem zeldzaam (1:300.000); cardiovasculaire events reeds op kinderleeftijd.
- Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) Score
- Diagnostisch puntensysteem voor FH op basis van LDL, familie-anamnese, klinische bevindingen en genetisch onderzoek.
- Cascadescreening
- Systematisch opsporen van eerstegraads familieleden van een FH-patiënt; meest kosteneffectieve opsporingsmethode.
- LDL-aferese
- Extracorporele verwijdering van LDL-cholesterol; indicatie bij HoFH of ernstige HeFH met onvoldoende respons op maximale medicatie.
Diagnose
FH wordt klinisch gediagnosticeerd via de Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) Score op basis van: (1) familieanamnese van vroeg coronairlijden of hoog LDL in eerstegraads familieleden, (2) persoonlijke HVZ-anamnese, (3) klinische tekenen (peesxanthomen, corneale arcus voor 45e jaar) en (4) LDL-waarde. DLCN ≥6 punten: 'waarschijnlijke FH'; ≥8: 'zekere FH'. Genetisch bewijs (LDLR/APOB/PCSK9-mutatie) is definitief maar niet verplicht voor diagnose.
Behandeling
Behandel vroeg en intensief:
- Stap 1: Hoogintensief statine (rosuvastatine 20–40 mg of atorvastatine 40–80 mg) — 50–60% LDL-daling
- Stap 2: Voeg ezetimib 10 mg toe indien LDL-doel niet bereikt — extra 15–20% LDL-daling
- Stap 3: PCSK9-remmer (evolocumab of alirocumab) bij resterende LDL boven doel — extra 50–60% LDL-daling
- Stap 4: Inclisiran als alternatief voor PCSK9-remmer (tweemaal jaars injectie)
- HoFH: lomitapide, PCSK9-remmers (beperkt effect zonder functionele LDLR), LDL-aferese
LDL-doelwaarden bij FH
- FH zonder HVZ (<40 jaar, geen risicofactoren): LDL <2,5 mmol/L
- FH met HVZ of ≥2 risicofactoren: LDL <1,8 mmol/L (ESC 2019)
- FH met HVZ of >1 hartinfarct: LDL <1,4 mmol/L
Cascadescreening
Bij diagnose FH: verwijs eerstegraads familieleden voor LDL-meting. Kinderen van FH-ouder: screening vanaf leeftijd 5–10 jaar. In Nederland coördineert LIPID CLINIC NL (Amsterdam UMC) de nationaal georganiseerde cascadescreening.