PCSK9-remmers: evolocumab en alirocumab
Evolocumab (Repatha) en alirocumab (Praluent) zijn monoklonale antilichamen die PCSK9 neutraliseren en daarmee de LDL-receptordichtheid verhogen. Ze verlagen LDL met 50–60% bovenop maximale statinetherapie. FOURIER (evolocumab, 2017) en ODYSSEY OUTCOMES (alirocumab, 2018) toonden significante reductie van cardiovasculaire events bij patiënten met atherosclerotische HVZ.
Kernbegrippen
- Evolocumab (Repatha)
- Humaan monoklonaal IgG2-antilichaam tegen PCSK9; FOURIER-trial (2017); dosering 140 mg eens per 2 weken of 420 mg maandelijks subcutaan.
- Alirocumab (Praluent)
- Gehumaniseerd monoklonaal IgG1-antilichaam tegen PCSK9; ODYSSEY OUTCOMES-trial (2018); dosering 75–150 mg eens per 2 weken.
- FOURIER-trial
- RCT (n=27.564): evolocumab bij stabiel coronairlijden op statine; LDL-daling 59%; 15% risicoreductie primair eindpunt na mediaan 2,2 jaar.
- ODYSSEY OUTCOMES-trial
- RCT (n=18.924): alirocumab na acuut coronair syndroom; LDL-daling 54%; 15% risicoreductie; mortaliteitsreductie in pre-specified subgroep LDL >2,6.
- GLAGOV-trial
- IVUS-studie: evolocumab op maximale statine; significante plaqueregresse bij LDL-daling naar 0,95 mmol/L.
PCSK9-monoklonale antilichamen: bewijs, indicaties en praktisch gebruik
Klinisch bewijs
FOURIER (2017): evolocumab bij 27.564 patiënten met stabiel coronairlijden, PAD of beroerte op statine (LDL ≥1,8 mmol/L). LDL daalde van 2,4 naar 0,78 mmol/L. Primair eindpunt (CV dood, MI, beroerte, hospitalisatie UA, coronaire revascularisatie): 9,8% vs. 11,3% (HR 0,85; p<0,001). Mortaliteitsreductie na 3 jaar werd zichtbaar (FOURIER-OLE).
ODYSSEY OUTCOMES (2018): alirocumab na ACS; LDL-daling 55%; primair eindpunt HR 0,85 (p<0,001). In de pre-specified subgroep met baseline LDL >2,6 mmol/L: ook all-cause mortaliteitsreductie.
Indicaties (Nederlandse praktijk)
- Zeer hoog cardiovasculair risico (bekende HVZ) met LDL boven streefwaarde ondanks maximaal verdraagde statine + ezetimib
- FH (hetero- of homozygoot) met LDL boven doel op maximale orale therapie
- Statine-intolerantie met LDL boven streefwaarde op ezetimib ± bempedoïnezuur
Dosering en toediening
- Evolocumab: 140 mg subcutaan per 2 weken of 420 mg subcutaan maandelijks (auto-injector of prefilled syringe)
- Alirocumab: 75 mg eens per 2 weken; ophogen naar 150 mg als LDL-doel niet bereikt
Bijwerkingen en veiligheid
- Injectiereacties (mild, 2–3%)
- Nasopharyngitis (iets frequenter dan placebo)
- Geen significante leverschade, geen spierproblemen
- Langetermijnveiligheidsdata gunstig (FOURIER-OLE >5 jaar)