Metformine bij verminderde nierfunctie: wanneer staken?
Metformine is het eerstelijns orale antidiabeticam bij type 2 diabetes, maar accumuleert bij verminderde nierfunctie doordat het renaal wordt geklaard. Verhoogde metformineconcentraties verhogen het risico op lactaatacidose, een zeldzame maar potentieel fatale complicatie. Huidige richtlijnen hanteren specifieke eGFR-drempelwaarden voor voorzichtigheid en staken.
Kernbegrippen
- Lactaatacidose
- Metabole acidose door ophoping van melkzuur; zeldzame complicatie van metformine bij accumulatie; mortaliteit 30–50%.
- eGFR 30–45: voorzichtigheid
- Metformine mag worden voortgezet bij eGFR 30–45 in gehalveerde dosis met meer frequente nierfunctiemonitoring.
- eGFR <30: stoppen
- Metformine gecontra-indiceerd bij eGFR <30 mL/min/1,73m².
- Acute ziekteperiode
- Stop metformine tijdelijk bij acute ziekte met risico op nierfunctieverslechtering (dehydratie, braken, diarree, koorts); hervat na herstel.
- Contrastbeleid
- Stop metformine 48 uur voor en herstart 48 uur na IV-jodiumcontrast bij eGFR <45, conform EMA-advies.
Metformine en nierfunctie: actuele richtlijnen en praktisch beleid
Farmacokinetiek
Metformine wordt niet gemetaboliseerd en volledig renaal uitgescheiden via tubulaire secretie (OCT2-transporter). Bij eGFR-daling neemt de tubulaire secretiecapaciteit af en accumuleert metformine. Verhoogde metformineconcentraties remmen de mitochondriale oxidatieve fosforylering, wat verhoogde lactaatproductie veroorzaakt. Lactaatacidose treedt op bij bijkomende factoren: volumedepletie, sepsis, cardiale decompensatie.
Huidige drempelwaarden (EMA/CBG)
- eGFR ≥60: Volledige startdosis; standaard gebruik
- eGFR 45–60: Normale dosis; controleer nierfunctie elk halfjaar
- eGFR 30–45: Halveer dosis; controleer nierfunctie elk kwartaal; heroverweeg bij iedere verslechtering; instructeer patiënt
- eGFR <30: Gecontra-indiceerd; stop metformine
Wanneer tijdelijk staken?
- Acute ziekte met kans op dehydratie: diarree, braken, hoge koorts — stop metformine; hervat na 24–48 uur herstel
- IV jodiumcontrast bij eGFR <45: stop 48 uur vóór procedure; hervat 48 uur na verificatie stabiele nierfunctie
- Grote chirurgische ingreep: stop daags vóór operatie; hervat postoperatief na adequate orale intake en stabiele nierfunctie
Alternatieve glucoseverlagende therapie bij staken
- SGLT2-remmers: neerzetbaar bij eGFR ≥15 (dapagliflozine) voor glucoseregulatie; ook renale bescherming
- GLP-1-agonisten (semaglutide, liraglutide): veilig bij CKD tot G4; cardiovasculaire voordelen
- Sulfonylureumderivaten: met voorzichtigheid; hypoglykemierisico verhoogd bij CKD (nierklaring actieve metabolieten)