RAAS-blokkade bij CKD: mechanisme en effecten
RAAS-blokkade met ACE-remmers of ARB is de hoeksteen van nierprotectieve behandeling bij CKD met albuminurie. Het werkingsmechanisme behelst verlaging van de intraglomerulaire druk via efferente arterioledilatatie en directe anti-inflammatoire/antifibrotische effecten onafhankelijk van bloeddrukdaling.
Kernbegrippen
- Efferente arteriole
- Uitstroomvat van het glomerulus; angiotensine II veroorzaakt preferente constrictie; ACE-remmer/ARB verlaagt efferente tonus.
- Intraglomerulaire hypertensie
- Verhoogde druk in het glomerulaire capillair; draagt bij aan proteïnurie en glomerulusschade; verlaagd door RAAS-blokkade.
- Renale hypoperfusie bij RAAS-blokkade
- Creatinine-stijging bij start ACE-remmer/ARB is verwacht (verlaging intraglomerulaire druk); acceptabel tot 30% boven uitgangswaarde.
- RENAAL-trial
- RCT: losartan bij type 2 DM met nefropathie; reductie ESRD en doubling serum creatinine onafhankelijk van bloeddrukeffect.
- IDNT-trial
- RCT: irbesartan bij type 2 DM met nefropathie; 23% reductie primaire renale eindpunt vs. placebo (en vs. amlodipine).
RAAS-blokkade bij CKD: nierprotectief mechanisme en klinisch bewijs
Angiotensine II en de nier
Angiotensine II veroorzaakt preferente vasoconstrictie van de efferente arteriole ten opzichte van de afferente arteriole. Dit verhoogt de intraglomerulaire druk en filtration fraction. Bij diabetes en CKD is RAAS-activatie verhoogd, wat chronische glomerulaire hypertensie en progressieve schade onderhoudt.
Mechanisme van RAAS-blokkade
ACE-remmers en ARB verlagen angiotensine II, wat efferente arterioledilatatie en verlaging van intraglomerulaire druk veroorzaakt. Dit resulteert in: (1) proteïnuriereductie (verminderde filtratiedruk en verbeterde selectiviteit filtratiebarrière); (2) vertraging van glomerulusfibrose via verminderde TGF-β1-expressie; (3) minder tubulusepitheel-EMT. De nierprotectie is aangetoond te zijn grotendeels onafhankelijk van het bloeddrukeffect.
Klinisch bewijs
- RENAAL (losartan, 2001): type 2 DM + nefropathie; 16% reductie ESRD/doubling creatinine; 35% reductie proteïnurie
- IDNT (irbesartan, 2001): 23% reductie primair renaal eindpunt vs. placebo; onafhankelijk van bloeddruk
- REIN (ramipril, 1997): niet-diabetische proteïnurische CKD; 50% reductie ESRD
Monitoring en veiligheid
- Creatinine-stijging tot 30%: acceptabel, verwacht; aanduiding van effectief werkend mechanisme
- >30% stijging of eGFR <20: stop en overleg nefroloog
- Hyperkaliëmie: monitor kalium; stop bij K+ >5,5 mmol/L of gebruik kaliumverlagende middelen
- Geen dubbele RAAS-blokkade (ACE + ARB): meer bijwerkingen, geen extra renaal voordeel (ONTARGET, NEPHRON-D)