Aspirine bij primaire preventie: huidige evidence
Decennialang werd aspirine breed voorgeschreven voor primaire preventie van cardiovasculaire ziekte. Recente grote RCT's (ASPREE, ARRIVE, ASCEND) tonen echter dat het absolute voordeel (minder MI's) vrijwel geheel tenietgedaan wordt door het toegenomen bloedingsrisico, waardoor aspirine bij primaire preventie niet meer routinematig wordt aanbevolen.
Kernbegrippen
- ASPREE-trial
- RCT bij gezonde ouderen ≥70 jaar (n=19.114); aspirine 100 mg versus placebo; geen CV-voordeel, meer ernstige bloedingen en meer kankersterfte; NNH voor bloeding vergelijkbaar met NNT voor CV-event.
- ARRIVE-trial
- RCT bij intermediair CV-risico (n=12.546); aspirine 100 mg vs placebo; geen significante reductie major CV events; meer gastro-intestinale bloedingen.
- ASCEND-trial
- RCT bij diabetespatiënten (n=15.480); aspirine 100 mg vs placebo; 12% RRR op serious vascular events maar 29% toename ernstige bloedingen; netto-effect neutraal.
- Bloedingsrisico
- Gastro-intestinale en intracraniële bloedingen zijn de voornaamste complicaties van aspirinegebruik; risico neemt toe met leeftijd, NSAID-gebruik en antistolling.
- Aspirine bij secundaire preventie
- Bij bewezen atherosclerotische ziekte (post-MI, PAD, TIA/CVA) is aspirine wél geïndiceerd; hier outweighen de voordelen de risico's duidelijk.
Aspirine bij primaire preventie: van routine naar individuele afweging
Historische achtergrond
Vroege meta-analyses (Antiplatelet Trialists' Collaboration, 1994) toonden duidelijk voordeel van aspirine bij secundaire preventie. Dit werd geëxtrapoleerd naar primaire preventie, maar populaties met hoger complicatierisico (ouderen, vrouwen, lagere basislijnrisico) hebben een ongunstiger kosten-batenverhouding.
Recente evidence
- ASPREE (2018): gezonde ouderen ≥70 jaar; aspirine verhoogde sterfte (voornamelijk kankergerelateerd) en ernstige bloedingen, zonder CV-voordeel
- ARRIVE (2018): intermediair CV-risico mannen/vrouwen; geen reductie primary endpoint (MI, CVA, CV-dood)
- ASCEND (2018): diabetici; 12% RRR maar 29% meer ernstige bloedingen → netto neutraal effect
Huidige aanbevelingen
ESC 2021: aspirine wordt niet aanbevolen voor routinematige primaire preventie (klasse III, schaad geen aanbeveling). Overweeg aspirine alleen bij specifieke situaties na expliciete kosten-batenafweging (bijv. diabetici met zeer hoog CV-risico na bespreking met patiënt). Bij secundaire preventie blijft aspirine de standaard.