Cardiovasculaire preventie bij diabetes mellitus
Diabetes mellitus type 2 verhoogt het cardiovasculaire risico twee- tot viervoudig en is een onafhankelijke determinant voor cardiovasculaire ziekte. Moderne glucoseverlagende middelen — SGLT2-remmers en GLP-1 RA — bieden cardiovasculaire voordelen onafhankelijk van glucoseregulatie en zijn een integraal onderdeel van de preventieve behandeling.
Kernbegrippen
- SGLT2-remmer (flozine)
- Natrium-glucosetransporter 2-remmer; verlaagt HbA1c, bloeddruk en lichaamsgewicht; bewezen reductie van cardiovasculaire mortaliteit en hospitalisaties voor hartfalen bij ASCVD of hoog CV-risico.
- GLP-1 receptoragonist
- Glucagon-like peptide 1 agonist (liraglutide, semaglutide, dulaglutide); verlaagt gewicht en HbA1c; bewezen reductie van major adverse cardiovascular events (MACE) bij ASCVD.
- Cardiovasculair veiligheidsonderzoek (CVOT)
- Verplichte RCT bij diabetes-middelen ≥2008; heeft meerdere middelen geïdentificeerd met superioriteitsbewijs voor CV-uitkomsten (EMPA-REG, LEADER, SUSTAIN-6).
- LDL-streefdoel bij DM
- ESC: DM zonder orgaanschade = hoog risico (LDL <1,8 mmol/L); DM met orgaanschade of ≥3 risicofactoren of DM type 1 >20 jaar = zeer hoog risico (LDL <1,4 mmol/L).
- Microalbuminurie bij DM
- Albumine/creatinine ratio 30-300 mg/g; marker voor nierziekte én verhoogd CV-risico; ACE-remmer of ARB eerste keus ter remming van progressie.
Cardiovasculair risico bij diabetes
Diabetes mellitus type 2 is een equivalente cardiovasculaire risicoconditie: patiënten met DM zonder voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekte hebben een vergelijkbaar risico als patiënten zónder DM maar mét doorgemaakte MI. Dit maakt intensieve risicofactorbehandeling noodzakelijk.
SGLT2-remmers
- EMPA-REG OUTCOME (empagliflozine): 38% RRR CV-dood, 35% RRR HF-hospitalisatie bij DM+ASCVD
- CANVAS (canagliflozine): 14% RRR MACE bij DM+ASCVD
- DAPA-HF (dapagliflozine): HF-voordeel ook bij niet-diabetici
- Indicaties uitgebreid: ook zonder ASCVD bij HF of CKD (GFR 20-45 ml/min/1,73m²)
GLP-1 receptoragonisten
- LEADER (liraglutide): 13% RRR MACE bij DM+ASCVD; 22% reductie nieruitkomsten
- SUSTAIN-6 (semaglutide SC): 26% RRR MACE; voordeel inclusief beroertepreventie
- REWIND (dulaglutide): ook bij DM zonder ASCVD (primaire preventie)
Lipidenbehandeling en bloeddruk
Intensieve statinetherapie geïndiceerd bij vrijwel alle DM-patiënten. LDL-streefdoel afhankelijk van risicocategorie. Antihypertensieve behandeling: ACE-remmer of ARB eerste keus (nierprotectie); streef bloeddruk <130/80 mmHg. Metformine blijft eerste lijn voor glucoseregulatie; combineer met SGLT2-remmer of GLP-1 RA bij ASCVD.