ECG bij ritmestoornissen: systematische aanpak
Een systematische aanpak van het ECG bij ritmestoornissen voorkomt misdiagnose en onjuiste behandeling. Door achtereenvolgens hartfrequentie, regulariteit, P-golf morfologie en PR-relatie, QRS-breedte en -morfologie te beoordelen, kan men de meeste ritmestoornissen nauwkeurig classificeren.
Kernbegrippen
- Breed-complex tachycardie
- Tachycardie met QRS ≥120 ms; differentieel: VT, SVT met aberrantie of pre-excitatie; VT is de meest gevaarlijke en meest voorkomende oorzaak.
- AV-dissociatie
- Ontkoppeling van atriale en ventriculaire activiteit; bij tachycardie sterk suggestief voor VT.
- Capture beat
- Smal QRS-complex tijdens breed-complex tachycardie door normaal geleid sinusimpuls; bewijst VT.
- Fusion beat
- QRS-complex met kenmerken van zowel sinusimpuls als ectopisch ventriculair ritme; bewijst VT.
- Brugada-algoritme (VT vs SVT)
- Vier-stap differentiaaldiagnostisch algoritme voor breed-complex tachycardie: absence RS in precordiaal → RS >100 ms → AV-dissociatie → morfologiecriteria.
Systematische ECG-interpretatie bij ritmestoornissen
Stappenplan
Analyseer het ECG systematisch: (1) Is er elektrische activiteit? (2) Wat is de frequentie en regulariteit? (3) Zijn er P-golven? Wat is hun morfologie en frequentie? (4) Wat is de relatie tussen P en QRS? (5) Is het QRS smal (<120 ms) of breed? (6) Wat is de morfologie van het QRS?
Bradyaritmieën
- Sinusbradycardie: sinus-P voor elk QRS, rate <60/min
- AV-blok: zie apart artikel; beoordeel PR-constantie en P:QRS-verhouding
- Junctioneel ritme: retrograde P (negatief in II,III,aVF) of geen P zichtbaar, rate 40-60/min, smal QRS
Smalcomplex tachycardieën
- Sinustachycardie: graduele start/stop, P voor QRS, frequentie max ~200-220 - leeftijd
- AVNRT: abrupte start, pseudo-S in II/III of pseudo-R' in V1 (P in QRS), rate 150-250/min
- AVRT (WPW): retrograde P na QRS (RP' >70 ms), delta-golf in sinusritme
- Typische flutter: zaagtandpatroon (negatiefin II/III/aVF), rate 250-350 bpm, 2:1 geleiding → ventrikelrate 125-175/min
- AF: irreguliere baseline (geen P), irreguliere ventrikelrespons
Breed-complex tachycardieën: VT versus SVT
Stel altijd VT totdat het tegendeel bewezen is, met name bij hemodynamische instabiliteit of structureel hartlijden. Brugada-algoritme: (1) afwezigheid RS-complex in alle precordiale afleidingen → VT; (2) RS-duur >100 ms → VT; (3) AV-dissociatie aanwezig → VT; (4) morfologiecriteria voor VT in V1 en V6 aanwezig → VT. Indien geen enkel criterium: SVT met aberrantie. Capture beats en fusion beats bewijzen VT.