Re-entry mechanisme bij ritmestoornissen
Re-entry is het meest voorkomende mechanisme van klinisch relevante ritmestoornissen, waaronder atriumfibrilleren, AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT), Wolf-Parkinson-White, typische flutter en ventriculaire tachycardie. Het circuit vereist eenrichtingsblokkade, een langzame geleidingsweg en herstelde excitabiliteit.
Kernbegrippen
- Re-entry
- Elektrisch circuit waarbij een impuls herhaaldelijk dezelfde myocardregio activeert door eenrichtingsblokkade en langzame alternatieve geleidingsweg.
- Eenrichtingsblokkade
- Blokkering van geleiding in één richting door disparate refractairheid; de impulse kan in de tegengestelde richting nog wel passeren.
- Excitable gap
- Segment van het re-entrycircuit dat hersteld en exciteerbaar is; de 'zwakke schakel' die men met ablatie of antiaritmica kan aanpakken.
- Anatomische re-entry
- Circuit rond een vast anatomisch obstakel (litteken, klepring, crista terminalis); vaste omtrek, stabiel ECG-patroon.
- Functionele re-entry (rotor)
- Circuit zonder vast anatomisch obstakel; instabiel, migreert; substraat voor atriumfibrilleren.
Voorwaarden, typen en therapeutische implicaties van re-entry
Voorwaarden voor re-entry
Drie voorwaarden zijn noodzakelijk: (1) eenrichtingsblokkade op het splitsingspunt van het circuit; (2) een alternatieve geleidingsweg die de geblokkeerde zone omzeilt; (3) vertraging in de omweg zodanig dat het proximale weefsel zijn refractairheid heeft hersteld wanneer de impuls terugkomt. De omtrek van het circuit moet groter zijn dan de golflengte (= geleidingssnelheid × effectieve refractaire periode).
Anatomische versus functionele re-entry
Anatomische re-entry circuleert rond een vast obstakel (postinfarctlitteken, klepring bij typische atriale flutter, accessoire bundel bij WPW). Het ECG-patroon is stabiel en voorspelbaar. Ablatie van een isthmus in het circuit is curatief. Functionele re-entry heeft geen vast obstakel; het circuit wordt bepaald door wisselende refractariteitspatronen (leading circle-model, rotor-model). Atriumfibrilleren berust waarschijnlijk op meerdere simultane rotors. Ablatie is minder doeltreffend.
Klinische voorbeelden
- AVNRT: re-entry in twee functionele paden van de AV-knoop (snel/langzaam); curatief te ableren
- WPW/AVRT: macro-re-entry via accessoire bundel; bundel ableerbaar
- Typische atriale flutter: re-entry rondom tricuspidalisring via cavotricuspidale isthmus; hoge ablatie-succeskans
- Postinfarct VT: re-entry in grenszone infarctlitteken; substraatablatie
- Atriumfibrilleren: multiple rotors + focale triggers uit longvenen; pulmonaalvene-isolatie richt zich op triggers
Therapeutische implicaties
Antiaritmica kunnen re-entry onderbreken door de geleidingssnelheid te verlagen (klasse I: INa-blokkade) of de refractaire periode te verlengen (klasse III: IKr-blokkade), waardoor de golflengte groter wordt dan de circuitomtrek. Ablatie elimineert het circuit of de kritische isthmus direct.