LIBREXIA ACS: milvexian voorkomt geen events na een acuut coronair syndroom en bloedt niet minder, een klap voor de factor XI-hypothese in het ACS-domein

München, zaterdag 29 augustus. De factor XI-hypothese beloofde het onmogelijke: minder trombose zonder de bloedingen van klassieke antistolling. Na OCEANIC-AF, waar asundexian vorig jaar apixaban niet kon evenaren, hing het lot van de klasse in het ACS-domein aan LIBREXIA ACS. Gabriel Steg (Hôpital Bichat, Parijs) presenteerde in Hot Line 3 de volledige uitkomst van de trial die in november 2025 wegens futiliteit werd gestaakt, gelijktijdig gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. Het antwoord is neutraal in beide richtingen: geen bescherming, en ook geen bloedingsvoordeel om die afwezigheid te verzachten.

De studie

Gerandomiseerd, dubbelblind: 14.194 patiënten binnen zeven dagen na een acuut coronair syndroom met minstens twee risicofactoren voor een recidief, in 893 centra in 44 landen, naar milvexian 25 mg tweemaal daags of placebo bovenop de antiplaatjestherapie van de behandelaar (meestal DAPT), mediane follow-up tien maanden.

De uitkomsten

• Primair eindpunt, cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct of ischemische beroerte: 5,4 tegen 5,1 procent, hazard ratio 1,05 (95%-BI 0,91 tot 1,21; p=0,50)
• BARC 3c of 5 bloedingen (intracranieel of fataal): 0,3 procent in beide groepen, hazard ratio 1,04 (95%-BI 0,58 tot 1,87; p=0,88)
• De trial werd in november 2025 gestaakt na een interimanalyse die het primaire eindpunt onhaalbaar achtte

Wat dit betekent

Twee lezingen concurreren. De pessimistische: factor XIa-remming remt de tromboses die na een ACS tellen niet, omdat plaquetrombose een plaatjesgedreven proces is waar de contactactivatieroute weinig aan toevoegt, en de afwezigheid van bloedingen bewijst vooral dat het middel biologisch weinig doet. De optimistische: het bloedingsprofiel is precies wat de klasse beloofde, en de winst zit in indicaties waar trombine wél de motor is, zoals atriumfibrilleren en secundaire preventie na beroerte. Dat zijn de twee LIBREXIA-trials die doorlopen, met andere populaties en eindpunten. Wat vandaag vaststaat: bovenop DAPT na een ACS is er voor een derde antitromboticum van deze klasse geen plaats, en het argument dat het "toch niet bloedt" is geen argument voor gebruik.

Voor de Nederlandse praktijk

Voor de cardioloog verandert er niets aan het antitrombotische beleid na ACS, en dat is de boodschap: de ESC-richtlijn ACS van 2023 blijft staan, en de uitkomsten van SWITCH SWEDEHEART, PREMIUM en A-CLOSE van dezelfde ochtend (zie onze verslagen) gaan over de middelen die wél werken. Voor de apotheker en de internist: patiënten die in LIBREXIA ACS zaten, keren terug op standaardtherapie; vragen over "de nieuwe bloedverdunner zonder bloedingen" verdienen een nuchter antwoord tot LIBREXIA AF rapporteert.

Lees ook

• Factor XI-remming: de hypothese, de belofte en de les van LIBREXIA ACS, ons dossier van vóór de presentatie
• OCEANIC-AF: asundexian versus apixaban bij AF
• Abelacimab versus rivaroxaban bij AF
• Asundexian (factor XIa-remmer) na ACS: fase 2 dosisfindingsstudie
• Alle ESC 2026-berichten op onze congrespagina