Fibraten bij hypertriglyceridemie
Fibraten (bezafibraat, fenofibraat, gemfibrozil) activeren PPAR-α en verlagen triglyceriden met 30–50% via stimulatie van lipoproteinlipase-activiteit en vermindering van VLDL-productie. Ze zijn de eerste medicamenteuze keus bij ernstige hypertriglyceridemie (TG >5 mmol/L) ter preventie van acute pancreatitis.
Kernbegrippen
- PPAR-α (peroxisome proliferator-activated receptor alpha)
- Nucleaire transcriptiefactor; activeert genen betrokken bij vetzuuroxidatie, LPL-expressie en ApoC-III-remming; aangrijpingspunt fibraten.
- Lipoproteinlipase (LPL)
- Endotheelgebonden enzym dat triglyceriden in chylomicronen en VLDL hydrolyseert; geactiveerd door PPAR-α.
- ApoC-III
- Remmer van LPL en VLDL-klaring; verlaagd door fibraten, wat bijdraagt aan TG-daling.
- Gemfibrozil-statine-interactie
- Gemfibrozil remt CYP2C8 en OATP1B1; verhoogt statine-plasmaspiegel sterk; verhoogd myopathierisico; combinatie vermijden.
- ACCORD-Lipid trial
- Fenofibraat + simvastatine vs. simvastatine bij type 2 DM; geen reductie cardiovasculaire events (subgroep TG >2,3 + laag HDL wel voordeel).
Fibraten: indicaties, middelen en interacties
Werkingsmechanisme
Fibraten activeren PPAR-α, wat leidt tot: (1) verhoogde LPL-expressie → snellere TG-hydrolyse; (2) verminderde ApoC-III-productie → minder LPL-remming; (3) verhoogde ApoA-I- en ApoA-II-productie → HDL-stijging 10–20%; (4) verminderde hepatische VLDL-productie. Netto effect: TG-verlaging 30–50%, HDL-stijging 10–20%, LDL matig (variabel, kan bij VLDL-conversie naar LDL initieel stijgen).
Indicaties
- Ernstige hypertriglyceridemie (TG >5 mmol/L): eerste keus ter preventie pancreatitis
- Gecombineerde dyslipidemie met dominant hoog TG + laag HDL: met name bij diabetes (na statine als eerste keus)
- Familiaire chylomicronaemie: overbrugging, niet curatief
Middelen
- Fenofibraat: 145 mg eenmaal daags; minste interacties; preferred boven gemfibrozil bij combinatie met statine
- Bezafibraat: 400 mg retard eenmaal daags; ook PPAR-β-activiteit
- Gemfibrozil: 600 mg tweemaal daags; vermijd bij statinegebruik (CYP2C8/OATP1B1-interactie)
Bijwerkingen en veiligheid
- Gastro-intestinale klachten (meest voorkomend)
- Cholelithiasis (lithogeen gal door verhoogde cholesterolexcretie)
- Creatinine-stijging (niet hemodynamisch; reversibel bij staken; verminderd tubulair transport)
- Myopathierisico laag bij fenofibraat-statinecombinatie; hoog bij gemfibrozil-statinecombinatie