Niet-obstructieve HCM: waarom ACACIA-HCM de eerste echte kans op een medicijn is

Hypertrofische cardiomyopathie kent een succesverhaal en een stiefkind. Het succesverhaal is de obstructieve vorm: met de myosineremmers mavacamten en aficamten bestaat er voor het eerst therapie die ingrijpt op het onderliggende mechanisme, de overmatige contractie van het sarcomeer. Het stiefkind is de niet-obstructieve vorm, ruwweg een derde van de HCM-populatie. Deze patiënten hebben wel de hypertrofie, de diastolische disfunctie, de inspanningsintolerantie en het aritmierisico, maar geen uitstroombaanobstructie om te verhelpen, en dus ook geen enkel goedgekeurd middel dat op het ziektemechanisme aangrijpt.

Dat er behoefte is aan een eigen bewijsbasis, bleek toen mavacamten in deze groep werd getest en niet overtuigend leverde. De vraag werd daarmee scherper: is niet-obstructieve HCM wel dezelfde ziekte met een ander uiterlijk, of een wezenlijk ander fenotype waarin symptomen door meer factoren dan hypercontractiliteit worden gedreven, van chronotrope incompetentie tot diastolische stijfheid?

ACACIA-HCM moet die vraag beantwoorden. De fase III-trial test aficamten bij symptomatische niet-obstructieve HCM en opent vrijdag 28 augustus het Hot Line-programma van het ESC-congres in München. De inzet is helder. Een positief resultaat levert deze patiënten hun eerste gerichte medicamenteuze optie op, en zou de myosineremmers definitief tot klassemedicatie voor het hele HCM-spectrum maken. Een neutraal resultaat is bijna even informatief: het zou het idee versterken dat niet-obstructieve HCM een eigen benadering vraagt, en het onderzoeksveld een andere kant op sturen.

Voor de praktijk hier: de HCM-populatie is groter dan lang gedacht en de niet-obstructieve subgroep wordt met moderne beeldvorming steeds vaker herkend. Wat vrijdag in München wordt gepresenteerd, bepaalt of er voor deze groep binnenkort eindelijk iets te bieden is. HartVaat vat het resultaat dezelfde week nog samen.