ATTR-cardiomyopathie in Chicago: wie in HELIOS-B vanaf de start vutrisiran kreeg, heeft tot maand 48 37 procent minder sterfte of cardiovasculaire events dan wie pas na de placebofase begon, en eplontersen laat in CARDIO-TTRansform het myocardiale amyloïd op MRI meetbaar slinken

Chicago, maandag 9 november. De featured-science sessie over transthyretine-amyloïdcardiomyopathie (ATTR-CM) bracht geen nieuwe gerandomiseerde uitkomst, maar twee stukken bewijs die het verhaal van de transthyretineverlagers afmaken: dat uitstel van behandeling kost, en dat het amyloïd in de hartspier daadwerkelijk afneemt. Beide staan in Circulation; de cijfers hieronder komen uit de gepubliceerde samenvattingen. In de HELIOS-B-verlenging (Pablo Garcia-Pavia, Madrid; onder de auteurs Peter van der Meer, cardioloog in het UMCG) kregen de voormalige placebopatiënten alsnog vutrisiran. In de MRI-substudie van CARDIO-TTRansform (Yousuf Razvi en Marianna Fontana, University College London) werd het effect van eplontersen op het hart zelf gemeten.

De studie

HELIOS-B randomiseerde 654 patiënten met ATTR-CM naar vutrisiran 25 mg subcutaan elke drie maanden of placebo gedurende 33 tot 36 maanden; het middel verlaagde de sterfte en het aantal cardiovasculaire events. Wie de dubbelblinde fase voltooide (478 patiënten), kon door in een open-label verlenging: 466 deden dat, 243 die al vutrisiran kregen (continu) en 223 die van placebo overgingen (placebo/vutrisiran). Vooraf vastgelegde eindpunten: de combinatie van sterfte en cardiovasculaire events, sterfte alleen, de KCCQ-kwaliteitsvanlevenscore, de NYHA-klasse en NT-proBNP en troponine I, in deze analyse tot maand 48. CARDIO-TTRansform was met 1.432 patiënten de grootste ATTR-CM-studie ooit en miste op ESC 2026 het primaire klinische eindpunt (rate ratio 0,89). De vooraf geplande MRI-substudie volgde 120 deelnemers met een basis-MRI en minstens één vervolgscan (58 eplontersen, 62 placebo; gemiddeld 76,7 jaar, 95 procent mannen, 12,5 procent met een stabilisator bij de start) tot week 140. Amyloïdregressie en -progressie waren gedefinieerd als een daling of stijging van het extracellulaire volume (ECV) met 5 procentpunt of meer.

De uitkomsten

HELIOS-B-verlenging, continu vutrisiran tegenover placebo/vutrisiran tot maand 48:

• Eerste cardiovasculaire event of sterfte: HR 0,63 (95%-BI 0,51 tot 0,79; p = 0,0001), 37 procent lager.
• Sterfte door alle oorzaken: HR 0,63 (0,46 tot 0,84; p = 0,0023).
• KCCQ-OS: 9,0 punten beter (5,3 tot 12,6); verbeterde of stabiele NYHA-klasse OR 1,6 (1,1 tot 2,2).
• NT-proBNP en troponine I: verhoudingen 0,66 en 0,71 ten gunste van continu vutrisiran. Geen nieuwe veiligheidssignalen.

CARDIO-TTRansform MRI, eplontersen tegenover placebo in week 140:

• ECV min 6,7 procentpunt (min 8,7 tot min 4,7; p kleiner dan 0,001); natieve T1 min 25,9 ms; linkerkamermassa min 19,1 g.
• LVEF plus 5,1 punt, RVEF plus 4,6 punt; betere longitudinale, circumferentiële en radiale strain.
• Amyloïdregressie bij 12,5 procent tegen 0 procent; progressie bij 12,5 tegen 76 procent.

Duiding

De verlengingsanalyse is geen gerandomiseerde vergelijking meer: beide groepen krijgen hetzelfde middel, en het verschil tussen hen is de behandeling die de placebogroep in de eerste drie jaar niet kreeg. Dat de hazard ratio voor sterfte of events na vier jaar nog altijd 0,63 is, betekent dat de achterstand niet wordt ingelopen; ATTR-CM is een progressieve stapelingsziekte, en wat in drie jaar is neergeslagen, blijft het hart belasten. Dat is het argument voor vroege diagnose en snelle behandeling, en het geldt voor de hele klasse, niet alleen voor vutrisiran. De MRI-studie laat het mechanisme zien: onder eplontersen neemt het extracellulaire volume af, bij een op de acht patiënten zelfs met vijf punten of meer, terwijl driekwart van de placebogroep achteruitgaat; de linkerkamermassa daalt en beide kamers knijpen beter. Dat staat in schril contrast met de klinische uitkomst van de hoofdstudie, en de verklaring zit waarschijnlijk in de populatie: in de MRI-cohort gebruikte slechts 12,5 procent een stabilisator, terwijl in de hoofdstudie meer dan de helft tafamidis of acoramidis kreeg, en juist daar was geen extra winst te zien. Beeldvorming die amyloïd meet, kan in de toekomst een eindpunt of een behandelmonitor worden; Fontana's groep zet daar al jaren op in. Zie ook ons dossier ATTR-cardiomyopathie aan de vooravond van CARDIO-TTRansform.

Voor de praktijk

Voor de huisarts en de internist is de boodschap herkenning: een oudere man met hartfalen met behouden ejectiefractie, een verdikte kamerwand, een doorgemaakt carpaletunnelsyndroom of een lage spanning op het ECG verdient een botscintigrafie, want elk jaar uitstel kost bewezen prognose. Voor de cardioloog: zodra de diagnose staat, is starten met een stabilisator of een TTR-verlager de norm en is afwachten geen optie meer; de HELIOS-B-verlenging zet daar een getal op. De MRI-gegevens rechtvaardigen nog geen routinematige vervolgscans buiten studieverband, maar wie een CMR maakt, kan het ECV als maat voor de ziektelast lezen. Zie ook vutrisiran stabiliseert de rechterventrikelfunctie in HELIOS-B en de beknopte ACC-richtlijn ATTR-CM 2025.

Lees ook

• CARDIO-TTRansform: eplontersen mist het primaire eindpunt bij ATTR-cardiomyopathie (ESC 2026)
• ATTR-cardiomyopathie aan de vooravond van CARDIO-TTRansform: dossier
• Vutrisiran stabiliseert rechterventrikelfunctie bij ATTR-cardiomyopathie: HELIOS-B
• Tafamidis bij transthyretine-amyloïdcardiomyopathie: ATTR-ACT
• Risicotool identificeert ATTR-cardiomyopathie bij carpaletunnelsyndroom
• Alle AHA 2026-berichten op onze congrespagina