CMR GUIDE: ICD bij littekenweefsel en LVEF 36 tot 50 procent mist het primaire eindpunt, maar halveert plotse hartdood en helpt vooral onder de 70

München, vrijdag 28 augustus. De ICD-grens van 35 procent ejectiefractie is een van de hardnekkigste getallen in de cardiologie, en tegelijk een van de slechtst onderbouwde: het merendeel van de plotse hartdoden valt bij een ejectiefractie daarboven. CMR GUIDE, gepresenteerd door Joseph Selvanayagam (Flinders University, Adelaide) in Hot Line 1 en gelijktijdig gepubliceerd in JAMA, toetste of littekenweefsel op de MRI de betere selectiemaat is bij een ejectiefractie tussen 36 en 50 procent.

De studie

353 patiënten met een LVEF van 36 tot 50 procent onder optimale hartfalentherapie en myocardiaal litteken op cardiovasculaire MRI, ischemisch of niet-ischemisch, uit 18 centra in Australië, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk. Randomisatie 1:1 naar een ICD of een implanteerbare looprecorder, zodat ook in de controlearm elke ritmestoornis werd vastgelegd. 68 procent was ouder dan 70; 18 procent was vrouw.

De uitkomsten

• Primair eindpunt, plotse hartdood of hemodynamisch relevante ventriculaire aritmie: 7,8 procent met ICD tegen 9,2 procent met looprecorder, hazard ratio 0,76 (95%-BI 0,37 tot 1,58), niet significant
• Plotse hartdood alleen: 1,7 tegen 5,8 procent, hazard ratio 0,26 (95%-BI 0,07 tot 0,95)
• Jonger dan 70: 72 procent minder primaire eindpunten met ICD
• 70 jaar en ouder: geen voordeel

Wat dit betekent

Een gemiste primaire uitkomst met een gehaald secundair eindpunt is een klassiek recept voor overinterpretatie, en het betrouwbaarheidsinterval van de plotse-doodanalyse raakt de 1. Toch is het patroon herkenbaar: het is precies wat DANISH liet zien bij niet-ischemisch hartfalen, minder plotse dood, geen winst op het totaal, en een leeftijdsgrens rond de 70 waar het voordeel verdampt omdat concurrerende sterfte het overneemt. Selvanayagam zelf houdt het bij een aanbeveling om de data met jongere patiënten te bespreken in een gedeeld besluit, en dat is de juiste toon. Wat de studie wel definitief doet, is de MRI een plaats geven: bij een ejectiefractie boven de 35 procent is litteken de maat waarmee je überhaupt over een ICD kunt nadenken.

Voor de Nederlandse praktijk

Voor de cardioloog verandert de indicatie vandaag niet; de richtlijn blijft bij 35 procent. Wat verandert is het gesprek met de patiënt van 55 met een oud infarct, een ejectiefractie van 40 procent en uitgebreid litteken op de MRI: die heeft nu een gerandomiseerd argument om over een ICD te praten, en de patiënt van 78 met hetzelfde beeld heeft een argument om het niet te doen. Voor de internist en huisarts is de les vooral dat een cardiale MRI met late gadoliniumaankleuring bij een verminderde ejectiefractie geen luxe is maar risicostratificatie. De nieuwe hartfalenrichtlijn van vanmiddag breidde de MRI-aanbevelingen al uit; CMR GUIDE geeft daar een concrete reden bij.

Lees ook

• ICD-implantatie bij niet-ischemisch systolisch hartfalen: NEJM DANISH-trial
• DANISH langetermijn: ICD bij niet-ischemische HFrEF, uitgebreide follow-up
• Primaire preventie-ICD bij niet-ischemische cardiomyopathie: meta-analyse
• Nieuwe ESC-hartfalenrichtlijn 2026: twee fenotypes, MRA voor iedereen
• Alle ESC 2026-berichten op onze congrespagina