Nieuwe ESC-hartfalenrichtlijn 2026: twee fenotypes in plaats van drie, MRA voor iedereen, stadia A tot D en semaglutide bij HFpEF met obesitas

München, vrijdag 28 augustus. Vijf jaar na de richtlijn van 2021 en drie jaar na de focused update van 2023 presenteerde de ESC vanmiddag in de Main Auditorium de volledig herziene hartfalenrichtlijn, gelijktijdig gepubliceerd in de European Heart Journal. Voorzitters zijn Lars Køber (Rigshospitalet, Kopenhagen) en Marianna Adamo (Brescia). De richtlijn is geen bijstelling maar een herordening: de indeling van hartfalen verandert, de taal verandert en een aantal aanbevelingen die de praktijk al jaren vooruitliep, staat nu zwart op wit. Opvallend voor ons: vier leden van de taskforce werken in Nederland. Jasper Brugts (Erasmus MC), Linda van Laake (UMC Utrecht), Roberto Lorusso (Maastricht UMC+) en Mariette Verbakel tekenden mee.

Twee fenotypes, geen drie

De grootste verandering is de indeling naar ejectiefractie. HFmrEF, de categorie 41 tot 49 procent die in 2021 werd geïntroduceerd, verdwijnt. Er zijn nog twee fenotypes: hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF, LVEF onder de 50 procent) en hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF, LVEF van 50 procent en hoger). Adamo lichtte toe dat de tussencategorie destijds bedoeld was om aandacht te vragen voor patiënten die buiten de trials vielen, maar dat inmiddels duidelijk is dat zij dezelfde pathofysiologie delen en van dezelfde behandeling profiteren als patiënten met een lage ejectiefractie. In de praktijk betekent dit dat de complete HFrEF-behandeling, inclusief bètablokker en ARNI, nu geldt tot en met een LVEF van 49 procent.

Daarnaast komt er een stadiumindeling van A tot D, zoals de Amerikaanse richtlijn die al kent: van patiënten met risicofactoren zonder structurele hartziekte (A), via structurele afwijkingen zonder klachten (B) en symptomatisch hartfalen (C) tot gevorderd hartfalen (D). De richtlijn geeft voor stadium A en B voor het eerst eigen aanbevelingen, en trekt preventie daarmee de hartfalenrichtlijn in.

Nieuwe woorden

Twee terminologische keuzes zullen het spraakgebruik veranderen. 'Acuut hartfalen' heet voortaan 'gedecompenseerd hartfalen', omdat de verslechtering meestal geleidelijk verloopt en niet plotseling. En 'guideline-directed medical therapy' (GDMT) wordt vervangen door drie dynamische klassen: foundational medical therapy (de middelen met het sterkste bewijs voor de ongeselecteerde patiënt), additional medical therapy (middelen die in specifieke subgroepen symptomen of uitkomsten verbeteren) en guideline-directed interventional therapy (devices en interventies). De taskforce wil dat deze termen meebewegen als nieuwe middelen worden toegelaten, zonder dat de richtlijn opnieuw hoeft.

Medicatie: wat nieuw of opgewaardeerd is

• MRA voor iedereen. Een MRA is klasse I, niveau A voor symptomatisch hartfalen ongeacht de ejectiefractie: een steroïde MRA bij HFrEF, een steroïde of niet-steroïde MRA (finerenon) bij HFpEF. De oude IIb-aanbeveling voor HFmrEF vervalt; dit is de vertaling van FINEARTS-HF.
• Semaglutide of tirzepatide moet worden overwogen (IIa, B1) bij symptomatisch hartfalen met een LVEF van 45 procent of hoger en een BMI van 30 of hoger, op basis van STEP-HFpEF, STEP-HFpEF-DM en SUMMIT. Bariatrische chirurgie mag worden overwogen bij een BMI van 35 of hoger (IIb).
• Digoxine of digitoxine gaat van IIb naar IIa (B1) bij symptomatische HFrEF met een LVEF van 40 procent of lager. De Nederlandse DECISION-trial miste zijn primaire eindpunt, maar de gepoolde analyse met DIGIT-HF en DIG tilde het bewijs over de drempel.
• Optitratie van de foundational therapy minstens elke één tot twee weken tot de doeldosis is klasse I, evenals doorgaan op de hoogst verdragen dosis, ook als de patiënt klachtenvrij wordt of de ejectiefractie herstelt. De les van STRONG-HF staat nu in de richtlijn.
• SGLT2-remmer in de kliniek. Starten tijdens de opname, na initiële stabilisatie, is klasse I (B1) bij gedecompenseerd hartfalen.
• Intraveneus ijzer. Ferricarboxymaltose is klasse I (B1) bij hartfalen met ijzerdeficiëntie, met of zonder anemie, om symptomen te verbeteren en heropnames te voorkomen.
• Vericiguat krijgt een ruimere IIa-aanbeveling.

Preventie in stadium A en B

Leefstijladvies voor alle patiënten in stadium A of B is klasse I. Strikte bloeddrukregulatie met een systolisch doel onder 130 mmHg is klasse I, niveau A, aangescherpt ten opzichte van 'behandeling van hypertensie'. Een GLP-1-receptoragonist moet worden overwogen bij diabetes type 2 met minstens één andere cardiovasculaire risicofactor (IIa, A). Een ACE-remmer of ARB bij stadium B met een LVEF van 40 procent of lager en een bètablokker bij stadium B met een LVEF onder de 50 procent zijn klasse I.

Diagnostiek en gevorderd hartfalen

Bij verdenking op cardiale amyloïdose is immunofixatie in serum en urine de eerste stap (I, B); genetische diagnostiek bij cardiomyopathie is klasse I. Vroege consultatie van een centrum voor gevorderd hartfalen bij gemotiveerde patiënten is klasse I, niveau A. Een multidisciplinair shockteam is klasse I bij mogelijke kandidaten voor tijdelijke mechanische ondersteuning, en tijdelijke MCS wordt expliciet afgeraden (III) bij ongeselecteerde cardiogene shock na infarct, een directe echo van ECLS-SHOCK. Gesprekken over het ziektebeloop, behandeldoelen en advance care planning (I, B1) en toegang tot een geïntegreerd palliatief team (I, B2) zijn bij gevorderd hartfalen nu formele aanbevelingen. Gepersonaliseerde inspanningstraining is klasse I voor alle stabiele patiënten; cardiale revalidatie na decompensatie IIa.

Wat betekent dit voor de Nederlandse praktijk

Voor de huisarts: de patiënt met een ejectiefractie van 45 procent die u tot vorige week als 'mildly reduced' in het dossier had staan, heeft nu HFrEF en hoort de volledige viervoudige therapie te krijgen. De stadiumindeling geeft een handvat om de patiënt met hypertensie, diabetes of obesitas als stadium A te benoemen en de bloeddruk onder de 130 te sturen. En de MRA-aanbeveling voor iedereen betekent dat finerenon bij HFpEF een gewoon onderdeel van het gesprek met de cardioloog wordt, met kaliumcontrole als vaste begeleider. De NHG-Standaard Hartfalen zal deze herziening moeten volgen; tot die tijd is de ESC-tekst het referentiekader.

Voor de cardioloog: de titratiesnelheid van één tot twee weken is de norm geworden, niet de uitzondering. Wie na een opname nog op een schema van 'over drie maanden terug' werkt, doet het nu formeel te langzaam. Digoxine krijgt zijn plek terug, met een Nederlandse trial als deel van het bewijs. En de aanbeveling om bij gevorderd hartfalen vroeg te verwijzen, met niveau A, legt de lat voor de regio: het gevorderd-hartfalencentrum is geen laatste redmiddel maar een vroege partner.

Voor de apotheker en de verpleegkundig specialist: de nieuwe drieslag foundational, additional en interventional is het vocabulaire waarmee de medicatiebewaking en de patiëntvoorlichting de komende jaren gaan werken. De patiëntenversie van de richtlijn, vandaag gelijktijdig verschenen, is daarvoor een bruikbaar hulpmiddel.

De richtlijn is de eerste van vier die deze week in München verschijnen. Zaterdag volgt de richtlijn cardiovasculaire ziekte en chronische nierschade, met de aanbeveling om bij elke hartpatiënt de nierfunctie te testen; vandaag verschenen ook de vijfde universele definitie van het myocardinfarct en de allereerste ESC-richtlijn cardiale revalidatie. HartVaat bespreekt ze de komende dagen afzonderlijk.

Lees ook

• De nieuwe ESC-hartfalenrichtlijn: wat er op 28 augustus op tafel ligt, ons dossier van vóór de presentatie
• FINEARTS-HF: finerenon bij HFmrEF/HFpEF
• DECISION: lage-dosis digoxine bij HF(m)rEF
• STRONG-HF: snelle optitratie van hartfalenmedicatie na ziekenhuis is veilig en effectief
• FAIR-HF2: IV ferricarboxymaltose bij hartfalen met ijzerdeficiëntie
• MONITOR-HF: PA-drukmonitoring bij hartfalen effectief in Europa
• PATHFINDER-trial: betere naleving van hartfalenrichtlijnen in de huisartsenpraktijk
• Alle ESC 2026-berichten op onze congrespagina