OPTIMAL-Stroke: een systolische streefwaarde onder 120 mmHg na een herseninfarct of TIA geeft 21 procent minder cardiovasculaire events dan onder 140, tegen de prijs van meer nierfunctiedaling

Chicago, zaterdag 7 november. Hoe laag moet de bloeddruk na een herseninfarct of TIA? De richtlijnen zeggen 'onder 130', op basis van subgroepen uit SPRINT (waar beroertepatiënten juist waren uitgesloten) en de kleinere studies ESPRIT en RESPECT. OPTIMAL-Stroke is de eerste grote uitkomstenstudie die het rechtstreeks toetste bij patiënten na een beroerte, en komt met een duidelijk antwoord: onder 120 mmHg voorkomt events, maar vraagt om nierbewaking. Gepresenteerd door Gisele Sampaio Silva (Federale Universiteit van Sao Paulo), gelijktijdig gepubliceerd in NEJM.

De studie

Dertig Braziliaanse centra randomiseerden tussen 2019 en 2022 4.368 volwassenen (gemiddeld 63,9 jaar, 47,9 procent vrouwen) na een herseninfarct (92 procent) of TIA (8 procent), mediaan 1,1 jaar na het event, met een systolische bloeddruk tussen 130 en 180 mmHg (gemiddeld 146,7/81,6) naar een systolische streefwaarde onder 120 of onder 140 mmHg. Open-label, met geblindeerde beoordeling van de eindpunten; patiënten met een modified Rankin Scale van 4 of hoger of een eGFR onder 20 waren uitgesloten. Het primaire eindpunt was cardiovasculaire sterfte, niet-fataal hartinfarct, niet-fatale beroerte of ziekenhuisopname voor instabiele angina of hartfalen.

De uitkomsten

• Bereikte bloeddruk (na de eerste drie maanden): systolisch 122,0 tegen 135,2 mmHg, een verschil van 13,1 mmHg, met gemiddeld 3,0 tegen 2,2 klassen antihypertensiva.
• Primair eindpunt na mediaan 3,9 jaar: 10,9 procent (236 van 2.172) tegen 13,5 procent (297 van 2.196); hazard ratio 0,79 (95%-BI 0,67 tot 0,94), p = 0,007; 3,25 tegen 4,11 per 100 patiëntjaren.
• Beroerte: 4,7 tegen 6,4 procent, HR 0,73 (0,56 tot 0,94), vooral minder herseninfarcten. Cardiovasculaire sterfte 4,6 tegen 4,7 procent, HR 0,96 (0,73 tot 1,26). Het bredere eindpunt met sterfte door alle oorzaken: 17,4 tegen 20,2 procent, HR 0,84 (0,74 tot 0,97).
• Ernstige bijwerkingen 15,1 tegen 15,3 procent. Samengesteld niereindpunt 3,9 tegen 2,2 procent, HR 1,76 (1,24 tot 2,50), vooral blijvende eGFR-dalingen van 50 procent of meer; langdurige dialyse bij 6 tegen 3 patiënten. Hyponatriëmie 3,3 tegen 2,2 procent; vallen met letsel juist minder, 1,0 tegen 1,7 procent.
• Subgroepen: na herseninfarct HR 0,76 (0,64 tot 0,91), na TIA HR 1,34 (0,68 tot 2,64), een kleine groep met weinig events.

Duiding

Discussant Daichi Shimbo (Columbia) rekende het voor: per duizend behandelde patiënten in bijna vier jaar 26 events minder en 17 nierevents meer; een NNT van 38 tegenover een NNH van 59. Die nierevents zijn vooral laboratoriumdalingen, zonder meer eindstadium nierfalen, maar ze vragen wel controle van eGFR en natrium, zoals ook de bloeddrukdaling in intensief behandelde patiënten met chronische nierziekte laat zien. De studie is open-label, Braziliaans, en haalde de streefwaarde bij lang niet iedereen: na drie jaar zat 68,9 procent van de intensieve groep onder 120. Toch is dit de eerste gerandomiseerde uitkomstenstudie die het intensieve doel na een beroerte direct onderbouwt, in lijn met CRHCP, waar intensieve controle door getrainde niet-artsen ook dementie voorkwam. Het zustertrial OPTIMAL-DIABETES, dezelfde avond gepresenteerd, viel neutraal uit.

Voor de praktijk

Voor de huisarts en internist die de secundaire preventie na een TIA of herseninfarct voeren, verschuift het doel van 'onder 130' naar 'zo dicht mogelijk bij 120 als de patiënt verdraagt', met drie klassen antihypertensiva als normaal, thuismetingen, en een eGFR en natrium binnen een maand na elke stap en daarna minstens jaarlijks. Het argument dat intensieve verlaging ouderen laat vallen, gaat hier niet op: vallen met letsel was juist zeldzamer. Zie ook kwetsbaarheid bepaalt de optimale bloeddrukstreefwaarde beter dan leeftijd.

Lees ook

• OPTIMAL-DIABETES: onder 120 bij diabetes type 2 geeft geen significante winst
• REDUCE: spironolacton na een beroerte verlaagt de thuisbloeddruk met 8 mmHg
• Alle AHA 2026-berichten op onze congrespagina