OCEANIC-STROKE naar risicocategorie: asundexian voorkomt herseninfarcten even goed bij laag, matig en hoog vasculair risico, zonder meer ernstige bloedingen in welke groep dan ook
Chicago, zaterdag 7 november. De factor XIa-remmer asundexian is dit jaar het succesverhaal van de antistolling: OCEANIC-STROKE (NEJM, april) liet 26 procent minder herseninfarcten zien na een niet-cardio-embolisch herseninfarct of hoogrisico-TIA, zonder meer ernstige bloedingen, nadat LIBREXIA ACS met milvexian na een acuut coronair syndroom in september juist mislukte. In LBS.02 presenteerde Mukul Sharma (McMaster University en PHRI, Hamilton) een post-hocanalyse naar vasculair risico. Het effect blijkt niet af te hangen van het uitgangsrisico.
De studie
OCEANIC-STROKE randomiseerde 12.327 patiënten binnen 72 uur na een niet-cardio-embolisch herseninfarct of een TIA met hoog risico naar asundexian 50 mg eenmaal daags of placebo, bovenop trombocytenaggregatieremming. In de hoofdanalyse trad een herseninfarct op bij 6,2 tegen 8,4 procent (hazard ratio 0,74; 95%-BI 0,65 tot 0,84), met ISTH-majeure bloedingen bij 1,9 tegen 1,7 procent. Voor deze analyse werden de 12.264 patiënten met een volledige niet-laboratorium-Framingham-risicoscore ingedeeld in laag (570), matig (1.871) en hoog (9.823) risico.
De uitkomsten
- Herseninfarct, laag risico: 3,5 tegen 5,6 procent, HR 0,62 (0,28 tot 1,36).
- Herseninfarct, matig risico: HR 0,89 (0,60 tot 1,31).
- Herseninfarct, hoog risico: 6,6 tegen 9,1 procent, HR 0,73 (0,63 tot 0,84).
- P voor interactie 0,58: geen aanwijzing dat het effect per risicogroep verschilt.
- Majeure bloedingen: laag risico 1,1 tegen 1,8 procent (HR 0,55; 0,13 tot 2,33), matig 0,9 tegen 0,6 procent (HR 1,42; 0,49 tot 4,08), hoog 2,1 tegen 2,0 procent (HR 1,09; 0,83 tot 1,44); p voor interactie 0,60.
Duiding
Vier op de vijf deelnemers vielen in de hoogrisicogroep, dus de hoofduitkomst van de studie is in feite de hoogrisico-uitkomst; de twee kleinere strata hebben brede betrouwbaarheidsintervallen en zeggen op zichzelf weinig. De waarde van de analyse zit in wat ze niet vindt: geen groep waarin asundexian minder werkt of meer bloedt. Dat past bij het mechanisme, zoals in ons achtergrondstuk over factor XI-remming beschreven: de remming van de contactactivatie ontkoppelt trombose van hemostase, onafhankelijk van hoeveel risicofactoren iemand meebrengt. Post hoc, exploratief, en de analyse is nog niet gepubliceerd; de cijfers komen uit de presentatie.
Voor de praktijk
Asundexian is in Europa nog niet geregistreerd; de registratieaanvragen lopen. Voor de neuroloog, internist en huisarts die straks moeten beslissen wie het middel bovenop de plaatjesremmer krijgt, is de boodschap dat een risicoscore daarvoor geen selectiecriterium hoeft te zijn: het effect is er over de hele breedte, en de absolute winst is vanzelf het grootst waar het risico het hoogst is (2,5 procentpunt in de hoogrisicogroep). Zie ook Factor XI/XIa-remmers bij atriumfibrilleren: dosisrespons, werkzaamheid en veiligheid.
Lees ook
Wilt u op de hoogte blijven?
Gratis: de maandelijkse nieuwsbrief met het nieuwsoverzicht, en de site afgestemd op uw vakgebied.
