COAST-AF: ablatie van laagvoltagegebieden bovenop pulmonaalvene-isolatie verlaagt het recidief van persisterend boezemfibrilleren niet significant in de hele groep, wel bij de helft die zulke gebieden heeft

Chicago, maandag 9 november. Bij paroxysmaal boezemfibrilleren is pulmonaalvene-isolatie (PVI) genoeg; bij persisterend AF houdt na één ingreep maar ongeveer de helft van de patiënten sinusritme. Al vijftien jaar proberen elektrofysiologen daar iets aan toe te voegen (lijnen, de achterwand, complexe fractionele elektrogrammen, rotoren), en vrijwel elke gerandomiseerde test viel tegen. De nieuwste kandidaat is het laagvoltagegebied: littekenachtig atriumweefsel dat op de voltagemap zichtbaar is en als substraat voor het ritme kan dienen. Kleinere studies gaven wisselende uitkomsten; COAST-AF is met 508 patiënten de grootste. Pablo Nery (University of Ottawa Heart Institute) presenteerde de uitkomst zondagavond; het artikel verscheen tegelijk in JAMA.

De studie

COAST-AF (Characterization of Arrhythmia Substrate to Ablate Persistent Atrial Fibrillation) is een enkelblinde gerandomiseerde studie in veertien Canadese ablatiecentra. Tussen augustus 2018 en september 2024 werden 508 volwassenen met persisterend AF (langer dan drie maanden) gerandomiseerd naar PVI plus ablatie van laagvoltagegebieden (253) of PVI alleen (255), met follow-up van 18 tot 36 maanden tot april 2026. Gemiddelde leeftijd 65,2 jaar, 76 procent mannen; bij 54 procent liet de voltagemap laagvoltagegebieden zien. Het primaire eindpunt was elk recidief van een atriale ritmestoornis na de blankingperiode van 90 dagen, na één procedure.

De uitkomsten

• Primair eindpunt na gemiddeld 21 maanden: recidief bij 49,4 procent met PVI plus laagvoltage-ablatie tegen 57,5 procent met PVI alleen; hazard ratio 0,82 (95%-BI 0,65 tot 1,04), p = 0,11. Niet significant.
• Vooraf gedefinieerde subgroep met laagvoltagegebieden (268 patiënten): 49,3 tegen 69,2 procent, HR 0,77 (0,66 tot 0,91), p = 0,002. Over 18 maanden 37,0 tegen 56,2 procent, HR 0,77 (0,64 tot 0,92).
• Zonder laagvoltagegebieden (bij wie de extra ablatie dus niets te abladeren had): 49,6 tegen 45,1 procent, HR 1,09 (0,90 tot 1,32).
• Procedure- en ablatieduur waren langer met de extra ablatie; complicaties verschilden niet.

Duiding

De hoofduitkomst is negatief, en daar moet het verhaal mee beginnen: wie alle patiënten met persisterend AF standaard een laagvoltage-ablatie geeft, wint er in deze studie niets aantoonbaars mee. Dat is ook logisch, want bij bijna de helft was er geen laagvoltagegebied en kreeg de interventiegroep in feite dezelfde PVI als de controlegroep, met een iets slechtere uitkomst. De subgroep met wel zulke gebieden vertelt een ander verhaal: twintig procentpunten minder recidief, een betrouwbaarheidsinterval dat ruim onder 1 blijft, en een vooraf vastgelegde analyse, geen achteraf gevonden hypothese. Dat is in lijn met de kleinere ERASE-AF uit 2022 en met de meta-analyses, maar het blijft een subgroepanalyse in een studie met een negatief primair eindpunt, en subgroepen die het hele effect dragen, moeten bevestigd worden. Een andere relativering: de hele groep had na 21 maanden nog altijd bijna 50 procent recidief, ook met de extra ablatie; het maakt persisterend AF niet opeens goed behandelbaar. De studie dateert van vóór pulsed-field-ablatie; of de bevindingen daarnaar vertalen, is open. Zie ook Aanvullende substraatmodificatie bij persisterend AF met low-voltage gebieden en de meta-analyse van low-voltage-substraatmodificatie.

Voor de praktijk

Voor de elektrofysioloog: een voltagemap maken bij persisterend AF en alleen bij aantoonbare laagvoltagegebieden extra abladeren is de strategie die deze studie steunt; standaard uitgebreid abladeren niet. Voor de verwijzend cardioloog en de huisarts: de verwachting die je een patiënt met persisterend AF meegeeft, verandert niet wezenlijk, ongeveer de helft is na één ablatie vrij van recidief, en bij een atrium met veel littekenweefsel is er nu een gerichte aanvulling die de kans verbetert. Risicofactormanagement (gewicht, bloeddruk, slaapapneu, alcohol) blijft de bewezen 'upstream' bijdrage, zie ARREST-AF.

Lees ook

• AWARE: uitgebreide ablatie vermindert AF-recidief niet boven standaard PVI
• CAPLA: posterior wand-isolatie verbetert uitkomst niet bij persisterend AF
• PVI-SHAM-AF van ESC 2026: pulmonaalvene-isolatie tegen een schijnprocedure
• Vrouwen met persisterend AF: PVI alleen is onvoldoende
• Alle AHA 2026-berichten op onze congrespagina