OptimPacing: bij AV-blok geeft linkerbundeltakpacing 59 procent minder sterfte, hartfalenopnames of pacinggeïnduceerde cardiomyopathie dan de klassieke rechterkamerdraad; de studie is vroegtijdig gestopt

Chicago, maandag 9 november. Wie een pacemaker krijgt voor een AV-blok, krijgt al zestig jaar een draad in de punt van de rechterkamer. Dat houdt het hart op tempo, maar activeert de kamers in de verkeerde volgorde; bij een deel van de patiënten verslapt de linkerkamer daardoor na verloop van jaren, de pacinggeïnduceerde cardiomyopathie. Linkerbundeltakpacing (LBBP), waarbij de draad door het septum in het eigen geleidingssysteem wordt geschroefd, zou dat moeten voorkomen. Registers en kleine studies wezen die kant op; OptimPacing is de eerste grote gerandomiseerde studie met harde eindpunten, en het antwoord is ondubbelzinnig. Jiangang Zou (Nanjing Medical University) presenteerde de uitkomst zondagavond in de late-breaking sessie over hartritme; het artikel verscheen tegelijk in NEJM.

De studie

OptimPacing is een door onderzoekers opgezette, open-label gerandomiseerde studie in zeventien centra op het Chinese vasteland, in Hongkong, het Verenigd Koninkrijk, Polen en de Verenigde Staten (juni 2021 tot januari 2025). Deelnemers hadden een tweedegraads of totaal AV-blok, of permanent boezemfibrilleren met een gemiddelde kamerfrequentie onder 50 per minuut met klachten, en een pacemakerindicatie; de linkerventrikelejectiefractie was bij de meesten normaal (inclusie boven 35 procent, NYHA-klasse I tot III). Zij werden 1:1 gerandomiseerd naar linkerbundeltakpacing of rechterkamerpacing. Het primaire eindpunt was de combinatie van sterfte door alle oorzaken, ziekenhuisopname voor hartfalen en pacinggeïnduceerde cardiomyopathie; alle events werden beoordeeld door een commissie die de toewijzing niet kende. De analyse omvatte 685 patiënten (gemiddeld 68,4 jaar, 57,5 procent mannen). Een onafhankelijke veiligheidscommissie bekeek de vooraf geplande interimanalyse na mediaan drie jaar follow-up en adviseerde te stoppen, omdat de vooraf vastgelegde grens voor superioriteit was gehaald.

De uitkomsten

• Primair eindpunt: na vier jaar had naar schatting 8,5 procent van de LBBP-groep een event tegen 19,2 procent van de rechterkamergroep, een 59 procent lager risico (AHA-persbericht). Healio citeert uit het NEJM-artikel een hazard ratio van 0,41 (95%-BI 0,23 tot 0,75), p = 0,003, op basis van 16 tegen 35 events; 702 patiënten werden geïncludeerd, 685 geanalyseerd.
• Pacinggeïnduceerde cardiomyopathie: bij geen enkele patiënt met LBBP, tegen 11,7 procent met rechterkamerpacing.
• Ziekenhuisopname voor hartfalen: 1,5 tegen 2,9 procent.
• Sterfte door alle oorzaken verschilde niet (7,4 tegen 7,7 procent, volgens Healio).
• De ejectiefractie lag aan het eind hoger en de linkerkamervolumes lager in de LBBP-groep; het persbericht geeft daar geen getallen bij.

Duiding

Het verschil zit vrijwel geheel in de cardiomyopathie en de hartfalenopnames, niet in de sterfte. Dat is precies wat het mechanisme voorspelt: rechterkamerpacing veroorzaakt een iatrogeen linkerbundeltakblok, LBBP voorkomt het. Dat geen enkele LBBP-patiënt een pacingcardiomyopathie ontwikkelde tegen bijna een op de negen met de klassieke draad, maakt het verhaal overtuigender dan de hazard ratio alleen. Er zijn kanttekeningen. De studie is vroegtijdig gestopt op 51 events, en vroeg gestopte studies overschatten het effect stelselmatig; de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval laat ook een bescheidener winst toe. De ejectiefractie was bij de start vrijwel steeds normaal, dus over patiënten met een al verminderde pompfunctie (die eerder voor CRT in aanmerking komen) zegt dit niets. Alle LBBP-implantaties gebruikten hetzelfde type draad, de studie was open-label (het eindpunt cardiomyopathie is wel geblindeerd beoordeeld) en de implanteurs waren ervaren: LBBP vraagt een leercurve die niet elk centrum heeft doorlopen. Discussant Elaine Wan (Columbia) vatte het volgens Healio samen als 'location, location, location'. De richtlijn voor fysiologische pacing van HRS/APHRS/LAHRS uit 2023 geeft geleidingssysteempacing bij een verwachte hoge pacingbelasting een klasse IIa-aanbeveling (Wan haalde die aan); deze studie levert het bewijs om dat op te waarderen. Zie ook onze eerdere berichten over LBBAP tegen rechterkamerpacing na twee jaar en geleidingssysteempacing tegen biventriculaire pacing bij AV-blok.

Voor de praktijk

Voor de cardioloog die pacemakers implanteert: bij een AV-blok met een verwachte hoge pacingbelasting en een behouden ejectiefractie is linkerbundeltakpacing nu de strategie met het beste gerandomiseerde bewijs, mits het centrum de techniek beheerst. Voor de huisarts en de internist is het nut vooral herkenning: een patiënt met een oudere rechterkamerpacemaker die kortademig wordt of een dalende ejectiefractie krijgt, heeft mogelijk een pacinggeïnduceerde cardiomyopathie, en een upgrade naar LBBP of CRT is dan een behandelbare oorzaak. Wie nu een pacemaker krijgt, mag vragen welke pacingtechniek wordt gebruikt. In Nederland passen steeds meer implanterende centra LBBP toe, maar het is nog niet overal de standaard bij AV-blok.

Lees ook

• LBBAP versus RV-pacing: tweejaarsresultaten bij pacemakergeïndiceerde patiënten
• Linkerbundeltakpacing versus rechterventrikelpacing na TAVI
• BLOCK HF: biventriculaire versus rechterkamerpacing bij AV-blok
• SUPERIOR uit dezelfde sessie: sacubitril/valsartan na AF-ablatie
• Alle AHA 2026-berichten op onze congrespagina