COURAGE na 25 jaar: een PCI vooraf bovenop optimale medicatie geeft bij stabiel coronairlijden geen lagere kans op dood of hartinfarct, hazard ratio 1,01 bij 959 veteranen
Chicago, zaterdag 7 november. Twintig jaar na de publicatie die de interventiecardiologie opschudde, is COURAGE terug met een follow-up van maximaal 25 jaar. In de sessie 'Stabiele ischemische hartziekte: wat gebeurt er op de lange termijn' presenteerde de groep van William Boden de gegevens van de Amerikaanse veteranen uit de studie, gelijktijdig gepubliceerd als research letter in JAMA. De uitkomst is dezelfde als in 2007: een PCI vooraf bovenop optimale medicamenteuze therapie verlaagt de kans op overlijden of een hartinfarct niet, ook niet over een kwart eeuw.
De studie
COURAGE randomiseerde tussen 1999 en 2004 2.287 patiënten met stabiel coronairlijden en objectieve ischemie naar optimale medicamenteuze therapie (OMT) alleen of PCI plus OMT. Voor deze post-hoc verlengde follow-up konden alleen de veteranen worden gevolgd die toestemming gaven voor koppeling van hun dossiers bij de Veterans Health Administration: 959 patiënten (42 procent) uit 15 VA-ziekenhuizen, 474 in de OMT-groep en 485 in de PCI-groep. De mediane follow-up was 15,0 jaar (interkwartielafstand 8,9 tot 21,3), de langste 25,0 jaar. Het primaire eindpunt bleef dood of hartinfarct.
De uitkomsten
- Dood of hartinfarct na 25 jaar: cumulatief 91,0 procent (422 patiënten) met OMT alleen tegen 93,3 procent (446) met PCI; hazard ratio 1,01 (95%-BI 0,88 tot 1,15), log-rank p = 0,89.
- Sterfte: 82,2 procent (379) tegen 83,9 procent (400); HR 0,98 (0,85 tot 1,13).
- Hartinfarct: 54,0 procent (243) tegen 54,6 procent (250); oorzaakspecifieke HR 1,01 (0,85 tot 1,20).
- Revascularisatie: in de OMT-groep onderging 53,5 procent (264) alsnog een eerste revascularisatie; in de PCI-groep kreeg 50,4 procent (243) een herhaalde ingreep; HR 0,87 (0,73 tot 1,03).
Duiding
De cijfers zijn observationeel in een subgroep van 42 procent, uitsluitend mannen uit het veteranensysteem, behandeld met de bare-metal stents en de medicatie van begin deze eeuw. Dat beperkt de generaliseerbaarheid, maar de richting is na 25 jaar dezelfde als na 4,6 jaar in 2007 en na 11,9 jaar in de eerdere verlenging, en dezelfde als in ISCHEMIA met moderne stents: bij stabiel coronairlijden koopt een PCI vooraf geen prognose. Dat ruim de helft van de conservatief behandelde patiënten in de loop van de jaren alsnog een revascularisatie kreeg, laat zien dat de conservatieve strategie geen afstel is maar uitstel op indicatie, zonder prijs in sterfte of infarct. In dezelfde sessie presenteerden Judith Hochman en Sripal Bangalore de langetermijnoverleving uit ISCHEMIA-EXTEND en ISCHEMIA-CKD EXTEND (777 patiënten met gevorderde nierschade); daarvan zijn op dit moment nog geen cijfers openbaar. Zodra die er zijn, volgen ze hier.
Voor de praktijk
Voor de huisarts en cardioloog die de patiënt met stabiele angina begeleiden, verandert er niets, en dat is precies de boodschap: eerst optimale medicatie en leefstijl, een PCI voor klachten die daar niet op reageren (waar ORBITA-2 het effect op angina bevestigde), en revascularisatie om prognostische redenen alleen bij hoofdstam- of uitgebreid drievatslijden met verminderde functie. Zie ook PCI versus CABG en gezondheidsstatus bij stabiel coronairlijden.
Lees ook
Dit artikel is een samenvatting van een publicatie in JAMA. Voor het volledige artikel, alle details en referenties verwijzen wij u naar de oorspronkelijke bron.
Lees het volledige artikelWilt u op de hoogte blijven?
Gratis: de maandelijkse nieuwsbrief met het nieuwsoverzicht, en de site afgestemd op uw vakgebied.
