Lp(a)HORIZON: pelacarsen verlaagt lipoproteïne(a) met 78 procent maar voorkomt geen enkel event, hazard ratio 1,02 bij 8.322 patiënten over 4,7 jaar

Chicago, zaterdag 7 november. Twee maanden na het persbericht van Novartis liggen de cijfers op tafel, en ze zijn nog vlakker dan gevreesd. In de Eugene Braunwald-sessie presenteerde het team van de Cleveland Clinic de eerste uitkomststudie met een gerichte Lp(a)-verlager: pelacarsen bracht het lipoproteïne(a) met 78 procent omlaag en veranderde niets aan hartinfarcten, beroertes, spoedrevascularisaties of sterfte. De hazard ratio voor het primaire eindpunt is 1,02. "Ik kan niet om de teleurstellende conclusie heen: het werkte niet", zei Steven Nissen, senior auteur. De primaire resultaten staan in de New England Journal of Medicine, de uitgebreide analyses in NEJM Evidence. De achtergrond van de studie en de vragen vooraf staan in ons dossier.

De studie

Lp(a)HORIZON randomiseerde tussen december 2019 en juli 2022 8.350 patiënten in 797 centra in 42 landen; 8.322 telden mee in de werkzaamheidsanalyse. Allen hadden een vastgestelde hart- en vaatziekte (een event drie maanden tot tien jaar voor de screening, ruim driekwart een eerder hartinfarct) en een Lp(a) van 70 mg/dl (ongeveer 148 nmol/l) of hoger; de mediaan lag op 235,8 nmol/l, ongeveer 109 mg/dl. Gemiddelde leeftijd 59,7 jaar, 27 procent vrouw, 26 procent diabetes. De achtergrondbehandeling was strak: mediaan LDL-cholesterol 64,6 mg/dl (1,7 mmol/l), 77,6 procent op een hoog-intensieve statine, vrijwel iedereen op een plaatjesremmer. Patiënten kregen maandelijks pelacarsen 80 mg subcutaan of placebo. Het primaire eindpunt was de tijd tot cardiovasculaire sterfte, niet-fataal hartinfarct, niet-fatale beroerte of een spoedrevascularisatie van de kransslagaders, getoetst in de hele groep en in de vooraf vastgelegde subgroep met een Lp(a) van 90 mg/dl of hoger.

De uitkomsten

• Lp(a) daalde na twaalf maanden 78,4 procent met pelacarsen tegen 3,2 procent met placebo, een verschil van 77,7 procentpunt (95%-BI 77,0 tot 78,4); mediaan 64,4 tegen 233,4 nmol/l.
• Primair eindpunt na mediaan 4,7 jaar: 511 van 4.157 patiënten (12,3 procent) met pelacarsen tegen 503 van 4.165 (12,1 procent) met placebo; hazard ratio 1,02 (95%-BI 0,90 tot 1,15), p = 0,76.
• Subgroep Lp(a) 90 mg/dl of hoger: 402 van 3.266 tegen 403 van 3.274 (beide 12,3 procent); hazard ratio 1,00 (0,87 tot 1,15).
• Driepunts-MACE 10,2 tegen 10,1 procent (HR 1,01; 0,88 tot 1,16); hartinfarct, spoedrevascularisatie of coronaire sterfte 9,4 tegen 9,7 procent (HR 0,97; 0,85 tot 1,12); sterfte door alle oorzaken 5,7 tegen 5,9 procent (HR 0,98; 0,82 tot 1,17).
• Volgens de uitgebreide analyses was er in geen enkele subgroep of combinatie van eindpunten een verschil. "Zelfs geen trend", aldus Nissen.
• Veiligheid: ernstige bijwerkingen 37,3 tegen 41,1 procent. Griepachtige reacties 31,9 tegen 5,8 procent, injectieplaatsreacties 25,6 tegen 2,9 procent, staken wegens bijwerkingen 20,6 tegen 7,5 procent. Negentien geadjudiceerde anafylactische reacties met pelacarsen tegen nul met placebo; acht overgevoeligheidsreacties met ziekenhuisopname, geen sterfgevallen. Voortijdig staken van de studiemedicatie: 35,1 tegen 18,3 procent.

Duiding

Dit is de uitslag waar het hele Lp(a)-veld op wachtte, en hij is ondubbelzinnig negatief. De genetische en epidemiologische bewijslast voor Lp(a) als oorzakelijke risicofactor blijft overeind, maar de aanname dat een forse daling binnen vijf jaar vertaalt in minder events, is voor dit middel en deze populatie onderuit gehaald. De onderzoekers noemen drie verklaringen: een leven lang hoog Lp(a) heeft de vaatschade al aangericht, de populatie was zo goed behandeld (LDL 1,7 mmol/l, strakke bloeddruk) dat er weinig te winnen viel, en de Mendeliaanse randomisatie meet een levenslange blootstelling die een kortere behandeling niet nabootst. Daar komt bij dat pelacarsen een antisense-oligonucleotide is met veel injectie- en griepachtige reacties en een hoge uitval: een derde stopte voortijdig, al is het effect op Lp(a) in de analyses robuust. De les voor olpasiran en lepodisiran, de siRNA's die 90 tot 95 procent daling geven en waarvan de uitkomststudies doorlopen, is dat alleen een diepere daling of een vroegere start nog verschil kan maken. Nissen: "Voor wie nu in een Lp(a)-studie zit: stap niet uit vanwege deze uitslag."

Voor de praktijk

Er was geen Lp(a)-verlager beschikbaar en die komt er voorlopig niet; Novartis trok een geplande studie bij een acuut coronair syndroom al in. Het meten van Lp(a), eenmaal in het leven zoals de Nederlandse en Europese richtlijnen adviseren, blijft zinvol: een hoog Lp(a) verhoogt het risico 1,4- tot 2-voudig en verschuift het beleid naar een strengere LDL-streefwaarde, bloeddruk en leefstijl, en naar familiescreening. Wat de studie wel laat zien, is dat die strakke achtergrondbehandeling werkt: 12 procent events in vijf jaar bij een hoogrisicopopulatie. Voor de spreekkamer is de boodschap dus niet dat Lp(a) er niet toe doet, maar dat het restrisico er voorlopig alleen via de bekende wegen af kan. Zie ook ons overzicht van de RNA-therapieën en de kosteneffectiviteitsanalyse die van een werkzaam middel uitging.

Lees ook

• Lp(a)HORIZON en ZEUS: het dossier van voor de presentatie
• ZEUS: ziltivekimab verlaagt ontsteking maar geen events
• PCSK9-remmers verlagen Lp(a) met 15 tot 19 procent in de praktijk
• Alle AHA 2026-berichten op onze congrespagina