DAPT-SHOCK-AMI beeldvormingssubstudie: bij hartinfarct met cardiogene shock geeft intraveneus cangrelor minder microvasculaire obstructie en een vollediger herstel van de linkerventrikelfunctie dan gemalen ticagrelor, bij gelijke infarctgrootte

Chicago, zondag 8 november. Bij een hartinfarct met cardiogene shock komen orale plaatjesremmers slecht aan: de darm is slecht doorbloed, de patiënt is vaak geïntubeerd of krijgt morfine. DAPT-SHOCK-AMI, de Tsjechische studie van Zuzana Motovska (Karelsuniversiteit, Praag), vergeleek daarom intraveneus cangrelor met gemalen ticagrelor bij primaire PCI. De hoofdstudie toonde op ESC 2025 dat cangrelor de plaatjes vrijwel altijd remde waar ticagrelor dat bij ruim een op de vijf deed, maar kon voor het klinische eindpunt na 30 dagen geen non-inferioriteit aantonen; zo werd het daar gerapporteerd. De vooraf geplande beeldvormingssubstudie, zaterdag gepresenteerd en gelijktijdig in Circulation gepubliceerd, kijkt wat die betere plaatjesremming in het hart zelf doet. Nederlandse medeauteurs: Marco Guglielmo en Robin Nijveldt (UMC Utrecht) en Nina Ajmone Marsan (LUMC).

De studie

In de deelnemende beeldvormingscentra ondergingen 208 patiënten seriële echocardiografie (beoordeelbaar bij 175 in de acute fase, 120 na een maand en 99 na een jaar) en 93 patiënten cardiale MRI (73, 68 en 63); 81 patiënten kregen beide. Geblindeerde corelabs analyseerden alles. Het primaire beeldvormingseindpunt was microvasculaire obstructie (MVO) op de acute MRI, beoordeelbaar bij 60 patiënten. Secundair: infarctgrootte, native T1 van het globale, geïnfarceerde en remote myocard, ejectiefractie, globale longitudinale strain, E/e' en linkeratriumvolume, en hun verloop. De vergelijkingen zijn gecorrigeerd voor covariaten; de substudie was niet apart gepowerd.

De uitkomsten

• Acute microvasculaire obstructie: gecorrigeerde odds ratio 0,27 (95%-BI 0,08 tot 0,98) met cangrelor, p = 0,023.
• Infarctgrootte: geen verschil tussen de armen.
• Native T1 van het remote (niet-geïnfarceerde) myocard na een jaar: 1.114 ms (1.057 tot 1.171) met cangrelor tegen 1.171 ms (1.115 tot 1.228) met ticagrelor, p = 0,005.
• Ejectiefractie over een jaar: toename met 37,9 tegen 21,7 procent van de acute waarde op echo (p = 0,046) en 15,8 tegen 2,1 procent op MRI (p = 0,027), met meer verbetering van de strain, een lagere E/e' en minder vergroting van het linkeratrium. Na een maand verschilde nog geen enkele parameter.

Duiding

Het patroon is intrigerend: minder MVO direct na de reperfusie, geen kleiner infarct, maar een jaar later een beter herstelde ventrikel en minder tekenen van diffuse schade in het myocard dat niet bij het infarct hoorde. De auteurs leggen het uit als een effect op de microcirculatie en op de globale hypoperfusieschade van de shock, niet op het infarct zelf, en noemen het nadrukkelijk hypothesevormend. Terecht: het primaire eindpunt rust op 60 MRI's, de uitval over een jaar is groot (bij shock sterft een derde tot de helft) en overlevenden met een betere ventrikel zijn niet willekeurig verdeeld. Dat de hoofdstudie klinisch geen non-inferioriteit haalde, terwijl de exploratieve sterfte-uitkomsten in het voordeel van cangrelor wezen, maakt deze substudie tot een puzzelstuk, geen bewijs. Eerder beschreven wij cangrelor en gemalen ticagrelor bij STEMI met primaire PCI zonder shock, waar de plaatjesremming ook sneller was.

Voor de praktijk

Voor de interventiecardioloog en de intensivist die een patiënt met infarct en shock op tafel krijgen, is intraveneuze plaatjesremming al een logische keuze; deze substudie geeft daar een mechanistisch argument bij, geen nieuwe indicatie. Cangrelor is in Nederland geregistreerd voor PCI bij patiënten die geen orale P2Y12-remmer hebben gehad. Voor de huisarts en de internist is dit een bericht om te kennen, niet om op te handelen. Zie ook DanGer Shock: Impella versus standaardzorg bij cardiogene shock.

Lees ook

• Cangrelor en gemalen ticagrelor bij STEMI met primaire PCI
• Alle AHA 2026-berichten op onze congrespagina